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- Pflegegesetz & Pflegerecht
Pflegegrade und die Pflegebedürftigkeit
Menschen, die auf die Hilfe von anderen angewiesen sind, gelten allgemein hin als pflegebedürftig. Möchten Sie Leistungen der Pflegekasse beanspruchen, reicht es aber nicht aus, wenn Sie den Hilfsbedarf gegenüber der Pflegekasse angeben. In einem Verfahren stellt die Pflegeversicherung fest, ob Sie die Voraussetzungen für einen Pflegegrad erfüllen und somit auch im Sinne des Gesetzes pflegebedürftig sind.
Das Wichtigste in Kürze
- Pflegebedürftige Personen sind im Alltag auf die Unterstützung anderer Menschen angewiesen.
- Der Pflegegrad gibt Auskunft über das Ausmaß der Pflegebedürftigkeit.
- Einen Pflegegrad bei einer Pflegebedürftigkeit zu besitzen, ist keine Pflicht, allerdings können nur Menschen mit einem Pflegegrad Leistungen der Pflegekasse beanspruchen.
- Ob jemand im Sinne des Gesetzes pflegebedürftig ist, stellt der Medizinische Dienst im Auftrag der Pflegekasse fest.
- Beeinträchtigungen in den Bereichen Ernährung, Mobilität und Körperpflege können auf eine Pflegebedürftigkeit hindeuten.
Pflegebedürftigkeits-Definition: Wann ist man pflegebedürftig?
Der Begriff „Pflegebedürftigkeit“ ist sehr populär. Das liegt daran, dass die Gesellschaft immer älter wird und somit eine zunehmende Anzahl an Menschen Unterstützung im Alltag benötigt. Doch wann ist eine Person tatsächlich pflegebedürftig?
Genau das hat das Gesetz geklärt – die Pflegebedürftigkeit ist im SGB XI (Sozialgesetzbuch 11) § 14 geregelt. Demnach sind Menschen dann pflegebedürftig, wenn sie gesundheitlich bedingt in ihrer Selbstständigkeit oder den Fähigkeiten beeinträchtigt sind und deshalb die Unterstützung Außenstehender benötigen.
Durch das Inkrafttreten des zweiten Pflegestärkungsgesetzes zum 01. Januar 2017 ist der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff gültig. Dieser konzentriert sich ebenfalls auf die Selbstständigkeit der Betroffenen, und zwar losgelöst von der Ursache. Der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff verfolgt das Ziel, körperlich, psychisch und kognitiv beeinträchtigte Personen gleichzustellen.
Selbsttest-Pflegebedürftigkeit – Sind Sie pflegebedürftig?
Sie haben den Eindruck, dass der neue Pflegebedürftigkeitsbegriff auf Sie zutreffen könnte, sind sich aber nicht sicher?
Folgendes kann bei Ihnen auf eine Pflegebedürftigkeit hinweisen:
- Sie sind nicht in der Lage, sich Speisen selbst zuzubereiten, zu zerkleinern und/oder zu essen.
- Die Körperpflege, zu der beispielsweise das Rasieren, Haarewaschen oder Zähneputzen gehört, fällt Ihnen schwer.
- Das Thema Mobilität ist bei Ihnen problembehaftet – Sie können beispielsweise keine Treppen steigen oder sich reibungslos umsetzen.
- Zeitweise oder dauerhaft fällt es Ihnen schwer, sich zu orientieren oder zu kommunizieren.
- Die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte, das Wahrnehmen von Arztterminen oder die Einnahme von Medikamenten klappt ohne Unterstützung nicht.
Gut zu wissen!
Es ist zwar sinnvoll, sich intensiv damit zu beschäftigen, welche Fähigkeiten im Alltag eingeschränkt sind, das Ausmaß der Beeinträchtigung müssen Sie allerdings nicht selbst herausfinden. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit obliegt nämlich der Pflegekasse in Zusammenarbeit mit dem Medizinischen Dienst (MD).
Die Pflegegrade bilden die Pflegebedürftigkeit ab
Nicht jeder Mensch ist gleich stark auf die Unterstützung aus dem Umfeld angewiesen. Einige Personen kommen im Alltag weitestgehend selbst zurecht, benötigen allerdings Unterstützung bei der Nahrungszubereitung oder dem wöchentlichen Baden. Andere Personen sind jeden Tag, manchmal sogar rund um die Uhr, auf Hilfe angewiesen. Um die Ausprägung der Pflegebedürftigkeit abzubilden und die Unterschiede deutlich zu machen, gibt es die Pflegegrade. Sie zeigen auf einen Blick, wie beeinträchtigt die Betroffenen tatsächlich sind.
Die Pflegekasse unterscheidet insgesamt fünf verschiedene Pflegegrade:
- Pflegegrad 1: Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
- Pflegegrad 2: Erhebliche Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
- Pflegegrad 3: Schwere Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
- Pflegegrad 4: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
- Pflegegrad 5: Schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung
Warum braucht man einen Pflegegrad bei einer Pflegebedürftigkeit?
Wenn Sie Ihren Alltag nicht mehr alleine bewältigen können, weil Sie körperlich, psychisch oder kognitiv beeinträchtigt sind, benötigen Sie nicht zwangsläufig einen Pflegegrad.
Möchten Sie allerdings Leistungen der Pflegekasse beziehen, ist ein anerkannter Pflegegrad eine Grundvoraussetzung. Wann Sie den Pflegegrad beantragen und die Angebote der Pflegekasse annehmen, bleibt Ihnen überlassen. Bitte beachten Sie jedoch, dass Sie einen Pflegegrad nicht rückwirkend beantragen können. Die Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten Sie demnach ab dem Monat der Antragstellung.
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Pflegegrad-Ermittlung: diese Voraussetzungen müssen Sie mitbringen
Wenn es um das Thema Pflege geht, ist die Pflegekasse die richtige Anlaufstelle für Sie. Hier können Sie verschiedene Leistungen beantragen, die Ihren Alltag vereinfachen. Allerdings gilt: Nichts geht ohne einen anerkannten Pflegegrad.
Unter Erfüllung folgender Voraussetzungen kann die Pflegekasse Ihnen einen Pflegegrad zuteilen:
- Sie sind pflegebedürftig im Sinne des SGB XI § 14, und zwar mit der im SGB XI § 15 festgelegten Schwere.
- Sie haben in den letzten 10 Jahren in die Pflegekasse eingezahlt, mindestens 2 Jahre lang. Die Alternative: Sie können eine Familienversicherung vorweisen.
- Die Pflegebedürftigkeit besteht auf Dauer oder aber für mindestens 6 Monate (voraussichtlich).
Anerkennung der Pflegebedürftigkeit in 3 Schritten
Sie möchten zukünftig die Angebote der Pflegekasse beanspruchen? Dann sollten Sie Ihre Pflegebedürftigkeit durch die Pflegekasse anerkennen lassen. Erfüllen Sie die Voraussetzungen, erhalten Sie einen von insgesamt fünf Pflegegraden.
- Pflegegrad beantragen: Die Pflegegrad-Beantragung ist leichter als gedacht – Sie benötigen nur ein Formular mit der Bezeichnung „Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung“. Dieses erhalten Sie auf Nachfrage bei der Pflegekasse oder können es sich online auf der Webseite der Krankenkasse herunterladen. Ihre Pflegekasse ist nämlich an die für Sie zuständige Krankenkasse angegliedert. Achten Sie darauf, dass Sie alle Lücken im Formular ausfüllen, danach unterschreiben Sie das Dokument und senden es an die Pflegekasse.
- Begutachtung durch den Medizinischen Dienst (MD): Nachdem der Antrag bei der Pflegekasse eingegangen ist, kündigt der regional zuständige MD seinen Besuch zur Begutachtung an. Die Begutachtung findet grundsätzlich im Zuhause der Antragsteller:innen statt und kann bis zu einer Stunde dauern. Der Medizinische Dienst hat dabei die Aufgabe, festzustellen, ob bei Ihnen eine Pflegebedürftigkeit vorliegt und wie ausgeprägt diese ist.
- Bescheid der Pflegekasse über die Anerkennung der Pflegebedürftigkeit: Erfüllen Sie alle Voraussetzungen, teilt Ihnen die Pflegekasse einen Pflegegrad zu. Wie hoch dieser ist, erfahren Sie mit dem Bescheid, den Ihnen die Pflegeversicherung per Post zustellt. Wichtig zu wissen: Sind Sie mit der Zuteilung des Pflegegrades nicht einverstanden, können Sie innerhalb von einem Monat einen Widerspruch bei der Pflegekasse einlegen.
Wie stellt der Medizinische Dienst die Pflegebedürftigkeit fest?
Das neue Begutachtungsassessment (abgekürzt: NBA) ist ein einheitliches Verfahren, um die Pflegebedürftigkeit eines Menschen festzustellen. Der Medizinische Dienst greift darauf bei der Pflegebegutachtung zurück.
Dabei stehen folgende sechs Lebensbereiche (Module) im Mittelpunkt:
- Mobilität
- Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Jedes der sechs Module beinhaltet verschiedene Einzelkriterien, die jeweils mit null bis drei Punkten versehen werden. Dabei gilt das Prinzip: Je unselbstständiger Gutachter:innen einen Menschen einschätzen, desto höher fällt die Punktzahl aus. Wer zum Beispiel selbstständig Treppen steigen kann, erhält null Punkte. Ist jemand dabei auf Hilfe anderer angewiesen, bewertet der Gutachter das mit drei Punkten. Auf Basis der Gesamtpunktzahl geben Gutachter:innen eine Empfehlung für einen Pflegegrad an die Pflegekasse heraus. Die Pflegekasse hat das letzte Wort und bestimmt schlussendlich den Pflegegrad.
Gut zu wissen!
Das Begutachtungsverfahren läuft immer gleich ab. Es spielt also keine Rolle, ob Sie aufgrund einer Erkrankung oder aufgrund von Alterungsprozessen einen Pflegegrad beantragen.
Wann benötigt man ein ärztliches Attest für die Pflegebedürftigkeit?
Es kann passieren, dass nahe Angehörige plötzlich pflegebedürftig werden, zum Beispiel durch einen Unfall. Um die Pflege zu organisieren oder im Akutfall sicherstellen zu können, ist es zulässig, dass Arbeitnehmer:innen bis zu 10 Arbeitstage der Arbeit fernbleiben. Für diese Zeit können Familienmitglieder das Pflegeunterstützungsgeld beantragen. Arbeitgeber:innen können verlangen, dass Beschäftigte eine ärztliche Bescheinigung vorlegen – aus dieser sollte hervorgehen, wie lange die Pflegebedürftigkeit voraussichtlich anhält und dass die kurzzeitige Arbeitsverhinderung erforderlich ist. Übrigens: Bisher konnten Familienmitglieder das Pflegeunterstützungsgeld nur einmalig pro pflegebedürftiger Person beanspruchen. Dank der Pflegereform 2023 steht Ihnen die Leistung, sofern Sie alle Voraussetzungen erfüllen, ab Januar 2024 jährlich zur Verfügung.Was steht einem zu, wenn man pflegebedürftig ist?
Was steht mir zu, wenn ich meine Mutter pflege? Diese und weitere Fragen beschäftigen viele Angehörige. Die gute Nachricht: Die Pflegekasse stellt ein buntes Maßnahmenpaket für pflegebedürftige Menschen bereit. Hier kommt es maßgeblich darauf an, welchen Pflegegrad Sie besitzen. Es gibt einige Leistungen, die erst ab Pflegegrad 2 zur Verfügung stehen, wie die Verhinderungspflege, das Pflegegeld oder die Pflegesachleistungen. Viele der Pflegekassen-Angebote richten sich nach der Höhe des Pflegegrades. Dabei gilt: Je höher der Pflegegrad ist, desto mehr Budget können Sie im Pflegefall nutzen. Folgende Tabelle gibt Ihnen einen Überblick über die Pflegekassen-Leistungen, die Ihnen bei einer Pflegebedürftigkeit zustehen.| Pflegegrad 1 | Pflegegrad 2 | Pflegegrad 3 | Pflegegrad 4 | Pflegegrad 5 | |
| Pflegegeld | – | 347 € | 599 € | 800 € | 990 € |
| Pflegesachleistung mtl. | – | 796 € | 1.497 € | 1.859 € | 2.299 € |
| Pflegeberatung |  |  |  |  |  |
| Beratung zu Hause |  | halbj. | halbj. | viertelj. | viertelj. |
| Pflegekurse |  |  |  |  |  |
| Tages- und Nachtpflege | – | 721 € | 1.357 € | 1.685 € | 2.085 € |
| Entlastungsbetrag | 131 € | 131 € | 131 € | 131 € | 131 € |
| Entlastungsbudget (jährl.) | – | 3.539 € | 3.539 € | 3.539 € | 3.539 € |
| Kombinationsleistung | – | möglich | möglich | möglich | möglich |
| Umwandlung 40 % ambulanter Sachleistungsbetrag | – | 318 € | 599 € | 744 € | 920 € |
| Zusätzl. Lstg. in ambulant betreuten Wohngruppen | 224 € | 224 € | 224 € | 224 € | 224 € |
| Pflegehilfsmittel | 42 € | 42 € | 42 € | 42 € | 42 € |
| Digitale Pflegeanwendungen DiPA | 53 € | 53 € | 53 € | 53 € | 53 € |
| Technische Pflegehilfsmittel |  |  |  |  |  |
| Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen je Maßn. | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € | 4.180 € |
| Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen | – |  |  |  |  |
| Zusätzliche Lstg. bei Pflegezeit und kurzzeitiger Arbeitsverhinderung | – |  |  |  |  |
| Vollstationäre Pflege | – | 805 € | 1.319 € | 1.855 € | 2.096 € |
FAQ – Pflegegrade und Pflegebedürftigkeit
Wann gilt man als pflegebedürftig?
Pflegebedürftig sind Menschen, die zur Bewältigung des Alltags auf die Unterstützung von außen angewiesen sind, und zwar über mindestens 6 Monate hinweg und mit der im SGB XI festgelegten Schwere.
Wie kann man eine Pflegebedürftigkeit nachweisen?
Der Nachweis der Pflegebedürftigkeit fällt in den Aufgabenbereich des Medizinischen Dienstes. Dieser wird von der Pflegekasse beauftragt, sobald eine Person einen Pflegegrad beantragt.
Wie und durch wen wird eine Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Eine Pflegebedürftigkeit wird durch den Medizinischen Dienst festgestellt. Die zugehörigen Gutachter:innen nutzen dafür das Neue Begutachtungsassessment (NBA).
Was ist der Unterschied zwischen Behinderung und Pflegebedürftigkeit?
Kommt es zu Abweichungen der geistigen, seelischen oder körperlichen Funktionen, können eine Krankheit, Behinderung oder Pflegebedürftigkeit vorliegen. Nicht immer bedeutet eine Behinderung jedoch, dass Menschen einen regelmäßigen Hilfsbedarf besitzen, also pflegebedürftig sind.
Wann muss ich für pflegebedürftige Eltern zahlen?
Im Sinne des Angehörigen-Entlastungsgesetzes müssen Kinder nur dann für ihre pflegebedürftigen Eltern zahlen, wenn ihr Jahresbruttoeinkommen mehr als 100.000 Euro beträgt.
Wie kann man Pflegebedürftigkeit feststellen und nachweisen?
Der Medizinische Dienst prüft bei der Pflegebegutachtung in insgesamt sechs Lebensbereichen, wie selbstständig Personen sind. Im Zuge der Begutachtung vergeben Gutachter:innen Punkte, die auf einen Pflegegrad hinweisen.
