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Höherstufung Pflegegrad: Anspruch & Vorgehen

Im Pflegealltag ist vieles im Wandel – das gilt auch für den Pflegegrad. Durch eine fortschreitende Erkrankung oder im Alter kann die Pflegebedürftigkeit zunehmen. In dem Fall kann der Pflegebedürftige zusätzliche Leistungen der Pflegekasse in Anspruch nehmen. Vorausgesetzt, Betroffene machen die Pflegekasse auf ihre Situation aufmerksam.

Wir verraten Ihnen, was eine Pflegegrad-Höherstufung bringt und wo Sie einen Höherstufungsantrag finden.

Das Wichtigste in Kürze

  • Stimmt die Pflegekasse einer Höherstufung zu, erhalten Pflegebedürftige mehr Budget für Pflegeleistungen.
  • Immer dann, wenn sich der Gesundheitszustand verschlechtert oder der Pflegebedarf erhöht, ist eine Überprüfung des Pflegegrads sinnvoll.
  • Eine Rückstufung in einen niedrigeren Pflegegrad ist möglich, Personen, die früher eine Pflegestufe besaßen, genießen allerdings Bestandschutz.
  • Für eine Beantragung einer Höherstufung reicht ein formloses Schreiben an die Pflegekasse aus – die Mitarbeiter:innen kümmern sich dann um weitere Formulare und leiten gegebenenfalls eine Begutachtung ein.

Deshalb ist eine Pflegegrad-Höherstufung sinnvoll

Wenn Sie eine Höherstufung des Pflegegrads beantragen, ist das zunächst mit etwas Aufwand verbunden. Trotzdem zahlt sich der Schritt bei einer Bewilligung im wahrsten Sinne des Wortes aus. Mit einem höheren Pflegegrad hat Ihr pflegebedürftiger Angehöriger womöglich einen Anspruch auf zusätzliche Leistungen bzw. ein höheres Budget für Dienstleistungen, die mit der Pflege zusammenhängen.

Das gilt insbesondere für das Pflegegeld oder die Pflegesachleistungen. Ihr Familienangehöriger erhält mit Pflegegrad 1 weder Pflegegeld noch Pflegesachleistungen. Ab Pflegegrad 2 erhöhen sich die finanziellen Mittel in Abhängigkeit von der Schwere der Pflegebedürftigkeit. So möchte die Pflegekasse sicherstellen, dass Betroffene gemäß ihrer Pflegebedürftigkeit genügend Unterstützung im Pflegealltag erhalten.

Wann Sie eine Höherstufung prüfen sollten

Immer dann, wenn sich die gesundheitliche Situation verschlechtert und der Betroffene mehr Pflege benötigt, ist es sinnvoll, die Höherstufung zu prüfen. Es gibt eindeutige Anzeichen darauf, dass sich eine Anhebung des Pflegegrads für Ihr Familienmitglied lohnen könnte. Vergleichen Sie am besten die pflegerische Situation direkt nach Erteilung des Pflegegrads mit der von heute. Manchmal kann auch der ambulante Pflegedienst wertvolle Hinweise auf einen zusätzlichen Pflegebedarf geben.

Folgendes kann darauf hindeuten, dass eine Höherstufung Erfolg hat:

  • der Pflegebedürftige ist körperlich deutlich eingeschränkter, er ist nun beispielsweise nicht mehr in der Lage, Treppen selbstständig zu gehen, Essen zuzubereiten oder alleine die Toilette aufzusuchen.
  • der Betroffene ist im Vergleich zu früher zunehmend verwirrt oder depressiv.
  • der zu pflegenden Person gelingt es nun nicht mehr, den Alltag zu organisieren oder soziale Kontakte aufrechtzuerhalten.

Sie können keine Veränderung beim Gesundheitszustand oder bei der Pflegezeit beobachten? Trotzdem kann ein Höherstufungsantrag sinnvoll sein.

Beispielsweise dann, wenn Ihr Familienangehöriger den Pflegegrad vor dem Jahr 2017 zugeteilt bekommen hat. In dem Jahr wurden die Pflegestufen auf Pflegegrade umgestellt. Eine erneute Begutachtung fand in der Regel nicht statt. Einige Pflegepersonen haben dadurch womöglich einen zu geringen Pflegegrad erhalten.

Ist eine Rückstufung möglich?

Viele Pflegebedürftige haben die Sorge, dass sie durch einen Höherstufungsantrag am Ende einen niedrigeren Pflegegrad erhalten. Das ist tatsächlich möglich. Zumindest dann, wenn sich der Gesundheitszustand wesentlich verbessert hat bzw. der Pflegeaufwand nicht mehr so hoch ist.

Ein Schlaganfallpatient, der mit der Zeit an Mobilität gewonnen hat, kann durch eine erneute Prüfung einen geringeren Pflegegrad zugeteilt bekommen.

 

Generell gilt: Die Pflegekasse prüft sehr genau, damit Betroffene die Leistung erhalten, die sie benötigen.

Einen besonderen Schutz genießen Menschen, die schon vor der Umstellung auf einen Pflegegrad eine Pflegestufe besaßen. Bei ihnen kommt der sogenannte Bestandschutz zum Tragen. Sie sind nur dann von einer Rückstufung betroffen, wenn sie keinerlei Pflegebedarf mehr haben. Dies ist im § 140 SGB 11 fest verankert.

Gut zu wissen!

Pflegegrade orientieren sich stets an der Pflegebedürftigkeit. Bei einer deutlichen Zunahme von körperlichen oder psychischen Beeinträchtigungen können Betroffene auch Pflegegrade überspringen – beispielsweise von Pflegegrad 2 in Pflegegrad 5 übergehen.

So stellen Sie den Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads

Wenn der zugewiesene Pflegegrad aus Ihrer Sicht den tatsächlichen Pflegebedarf nicht mehr widerspiegelt, können Sie einen sogenannten Verschlimmerungsantrag stellen. Das machen Sie direkt bei der Pflegekasse.

In 3 Schritten zur Höherstufung

  1. Stellen Sie einen formlosen Antrag auf Höherstufung bei der Pflegekasse. Das können Sie als Bevollmächtigter oder der Pflegebedürftige selbst tun. Machen Sie in dem Brief deutlich, dass Sie sich eine Höherstufung wünschen, da sich die Pflegesituation verändert hat.
  2. Nachdem Sie die Pflegekasse über die Veränderungen im Pflegealltag informiert haben, erhalten Sie von den Mitarbeiter:innen ein entsprechendes Formular. Dieses müssen Sie ausgefüllt zurücksenden. Es ist möglich, dass sich die Pflegekasse mit einer erneuten Begutachtung ein konkretes Bild von der Pflegesituation machen möchte. Keine Sorge, der MDK (medizinischer Dienst der Krankenversicherung) gehört häufig dazu, wenn Sie eine Höherstufung beantragen – mit dem MDK machen Sie als gesetzlich Versicherter einen Termin zur Begutachtung aus.
  3. Die Pflegekasse hat einer Höherstufung entsprochen? Dann müssen Sie nichts weiter tun, die Anpassung der Leistungen erfolgt automatisch. Haben Sie eine Ablehnung erhalten, können Sie innerhalb von vier Wochen einen schriftlichen Widerspruch einlegen – das ist immer dann empfehlenswert, wenn Sie begründete Zweifel an der Richtigkeit der Ablehnung haben.

Unser Tipp: Jeder Pflegebedürftige hat laut § 37.3 SGB einen Anspruch auf mindestens einen kostenfreien Beratungsbesuch pro Jahr. Pflegeberater:innen können dabei wichtige Empfehlungen geben, die Sie als Argumentationsgrundlage bei einem Antrag oder Widerspruch nutzen können.

Muster-Antrag für die Höherstufung des Pflegegrads

Ihnen fällt es schwer, die richtigen Worte zu finden? Dann nehmen Sie doch einfach unsere kostenlose Mustervorlage zur Hand. Mit Ihren Informationen bestückt, informieren Sie die Pflegekasse im Handumdrehen über Ihren Wunsch nach Höherstufung.

Jetzt Musterantrag zur Höherstufung herunterladen!

 

Viele Pflegekassen bieten auch Online-Formulare für eine Höherstufung in einen anderen Pflegegrad an:

Gut zu wissen!

Sie wünschen sich eine individuelle Betreuung für Ihr Familienmitglied, sind sich aber nicht sicher, wie hoch der Pflegeumfang ist? Kein Problem – wir von Pflegehelden vermitteln Ihnen eine herzliche „Pflegekraft“, die ihre Aufgaben an den vorliegenden Pflegegrad anpasst.

FAQs – Häufige Fragen zur Pflegegrad-Höherstufung

Dafür reicht ein formloses Schreiben aus, das den Wunsch nach einer Höherstufung deutlich macht. Die Pflegekasse schickt dem Beantragenden daraufhin ein entsprechendes Formular zu, das bei Pflegekassen häufig auch online zur Verfügung steht. Nach der Beantragung überprüft die Pflegekasse den Bedarf und teilt die Bewilligung oder die Ablehnung schriftlich mit.

Immer dann, wenn sich der Pflegeaufwand erhöht, können Pflegebedürftige einen Antrag auf Höherstufung des Pflegegrads stellen. Allerdings höchstens alle sechs Monate.

Einen Verschlimmerungsantrag zur Höherstufung des Pflegegrads können Pflegebedürftige bzw. Bevollmächtigte direkt bei der Pflegekasse stellen.

Bei einer Ablehnung haben Pflegebedürftige die Möglichkeit, einen Einspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse einzulegen. Dafür ist es wichtig, die in dem Bescheid genannte Frist einzuhalten – sie beträgt vier Wochen. Pflegebedürftige sollten der Pflegekasse beim Widerspruch schriftlich mitteilen, warum der Pflegegrad nicht zu der Pflegesituation passt. Dafür können sie sich einen Rat von Pflegeexpert:innen einholen.

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