Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)
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Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Bei der Einstufung der Pflegebedürftigkeit von Menschen beauftragt die Pflegekasse zunächst den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK). Diesem obliegt die Beurteilung des Pflegegrades sowie die Bereitstellung notwendiger Hilfsmittel, um den Alltag leichter bewältigen zu können. Gleichzeitig unterzieht der MDK ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen regelmäßig einer Qualitätskontrolle. Das ist für Angehörige vor allem bei der Suche nach einem hochwertigen Unterstützungsangebot von Interesse und erleichtert die Entscheidung.

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Inhaltsverzeichnis

  • Das Wichtigste in Kürze
  • Was ist der MDK?
    • Gesetzliche Grundlage im Sozialgesetzbuch
    • Der MDK in Zahlen
  • Zusammensetzung des MDK
    • Umstrukturierung durch das Reformgesetz 2020
  • Aufgaben des MDK
  • Beurteilung der Pflegebedürftigkeit durch das MDK-Gutachten
    • Richtlinien für das MDK-Gutachten
    • Ausrichtung an der Selbstständigkeit von Menschen
      • Modul 1: Mobilität
      • Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
      • Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
      • Modul 4: Selbstversorgung
      • Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
      • Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
    • Punktesystem für einzelne Kriterien
    • Berechnung des Pflegebedarfs anhand der Module
    • Besonderheiten bei der Begutachtung von Kindern
  • Ablauf des MDK-Gutachtens
  • Tipps für den gutachterlichen Termin mit dem MDK
    • Vorbereitung auf den Termin des MDK
    • Abbildung des konkreten Hilfebedarfs während des Termins
    • Was nach dem Begutachtungstermin passiert
    • Formale Bestandteile eines Widerspruchs
  • MDK-Pflegenoten als Gütesiegel für ambulante und stationäre Einrichtungen
    • Prüfung zugrunde liegender Qualitätskriterien
      • Strukturqualität
      • Ergebnisqualität
    • Überprüfung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege
  • Häufig gestellte Fragen rund um den MDK
    • Wie kann man einen höheren Pflegegrad erhalten?
    • Wie kann man erfahren, wie eine Einrichtung durch den MDK beurteilt wurde?
    • Wie berechnet sich der Pflegegrad?
    • Wer entscheidet über die Pflegebedürftigkeit?
    • Arbeitet der MDK unabhängig?
    • Wie kann ich mich auf den MDK-Termin vorbereiten?
    • Welche Entscheidungen trifft der MDK?
  • Weiterführende Informationen und hilfreiche Links

Das Wichtigste in Kürze

Unabhängigkeit
Der MDK übernimmt eine unabhängige Position bei der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit einer Person. Um diese zu gewährleisten, erfolgt aktuell eine Umstrukturierung und Loslösung vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.

Qualitätssicherung und Patientenschutz
Daneben obliegen dem MDK zahlreiche weitere Aufgaben bei der Sicherung der Pflegequalität oder dem Patientenschutz, aber auch bei der Bewilligung von Rehabilitations- und Präventivmaßnahmen.

Gutachten zur Pflegegradeinstufung
Der Einstufung einer Person in einen Pflegegrad geht ein Gutachten voraus, um den körperlichen und geistigen Zustand pflegebedürftiger Personen zu ermitteln.

Kontrolle der Pflegeeinrichtungen
Die Ergebnisse der Qualitätskontrollen in ambulanten und stationären Einrichtungen sind eine wertvolle Hilfestellung, wenn Sie auf der Suche nach einem Pflegeangebot sind.

Was ist der MDK?

Das in Deutschland vorherrschende Solidaritätsprinzip soll ein leistungsstarkes und sicheres Gesundheitssystem sicherstellen. Damit fällt den Kranken- und Pflegekassen die Aufgabe zu, die vorhandenen Gelder optimal im Sinne der Versicherten zu investieren. Auf Bundesebene obliegt dem Spitzenverband Medizinischer Dienst (MDS) als Expertenorganisation in diesem Zusammenhang die Beratung des Spitzenverbandes der Gesetzlichen Krankenkassen (GKV) in allen medizinischen Fragen sowie die Koordination der Medizinischen Dienste der Krankenversicherung (MDK). Dadurch soll bundesweit eine einheitliche Begutachtung der Versicherten gewährleistet sein. Diese erfolgt durch die medizinischen Dienste, die auf Länderebene verschiedene Aufgaben erfüllen.

Gesetzliche Grundlage im Sozialgesetzbuch

Entsprechend §12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen der Kranken- und Pflegekassen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Grundlegend für den Medizinischen Dienst sind die §§275 bis 283 a des Fünften Sozialgesetzbuches.

Aufgaben (§§ 275–277)

§ 275Begutachtung und Beratung
§ 275aDurchführung und Umfang von Qualitätskontrollen in Krankenhäusern durch den Medizinischen Dienst
§ 275bDurchführung und Umfang von Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen bei Leistungen der häuslichen Krankenpflege und außerklinischen Intensivpflege durch den Medizinischen Dienst und Verordnungsermächtigung
§ 275cDurchführung und Umfang von Prüfungen bei Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst
§ 275dPrüfung von Strukturmerkmalen
§ 276Zusammenarbeit
§ 277Mitteilungspflichten

Organisation (§§ 278–283a)

§ 278Medizinischer Dienst
§ 279Verwaltungsrat und Vorstand
§ 280Finanzierung, Haushalt, Aufsicht
§ 281Medizinischer Dienst Bund, Rechtsform, Finanzen, Aufsicht
§ 282Medizinischer Dienst Bund, Verwaltungsrat und Vorstand
§ 283Aufgaben des Medizinischen Dienstes Bund
§ 283aAufgaben des Sozialmedizinischen Dienstes Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See

Für die Begutachtung der Pflege gibt es zudem weitere Gesetze und Regelungen:

  • SGB 11, §§ 14, 15 und 18
  • SGB 1, §§ 60 bis 67
  • Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigen nach SGB 11

Der MDK in Zahlen

Die weitreichende Bedeutung des MDK wird deutlich, wenn man sich die Begutachtungen im Bereich der Pflege anschaut.

Quelle: https://www.mdk.de/fileadmin/MDK-zentraler-Ordner/Downloads/16_Zahlen_Daten_Fakten/2019_ZDF.pdf, S. 14.

Durchgeführt wurden (Stand 2019) dabei:

  • 2,116 Mio. Begutachtungen zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit
  • 000 Pflegebegutachtungen mit verkürzter Frist
  • 000 sonstige sozialmedizinische Empfehlungen für die soziale Pflegeversicherung

Von den 2,116 Mio. betrafen 85,8 % die ambulante, 13,6 % die vollstationäre Pflege und 0,6 % die Pflege in vollstationären Einrichtungen der Behindertenhilfe.

Quelle: https://www.mds-ev.de/mdk-statistik/infografiken-zu-mdk-pflege-begutachtungen.html

Zusammensetzung des MDK

Die Organisation des MDK erfolgt auf Landesebene. Hier kümmern sich mehr als 10.000 MitarbeiterInnen um die Aufgaben von Begutachtung und Kontrolle. Diese stammen aus allen Bereichen des Gesundheitswesens wie z. B. FachärztInnen, Pflegekräfte, Pharmazeuten und MedizintechnikerInnen. Sie sind zu regelmäßigen Fort- und Weiterbildungen angehalten. Die Qualität dieser GutachterInnen wird regelmäßig auch von externer Seite einer Kontrolle unterzogen.

Den jeweiligen Auftrag erhalten sie von der Kranken- und Pflegekasse auf Basis einer gesetzlichen Vorschrift oder aber, wenn die Kasse auf die Expertise angewiesen ist, um über Leistungsanträge zu entscheiden. Die MitarbeiterInnen sind zur Wahrung ihrer Unabhängigkeit allerdings ausschließlich ihrem fachlichen Wissen und Gewissen unterworfen.

Umstrukturierung durch das Reformgesetz 2020

Im Januar 2020 trat das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) in Kraft. Durch dieses soll die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste von den Krankenkassen gestärkt werden. In den kommenden zwei Jahren erfolgt eine Umwandlung zu eigenständigen Körperschaften des öffentlichen Rechts, die nach Abschluss der Phase unter dem Kürzel MD agieren. Auch der Spitzenverband MDS wird in eine Körperschaft umgewandelt und aus dem GKV-Spitzenverband herausgelöst. Nach Abschluss der Phase firmiert der MDS dann als MD Bund.

Aufgaben des MDK

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherungen hat keineswegs nur die Aufgabe, im Auftrag der Pflegekassen Gutachten zur Pflegebedürftigkeit zu erstellen. Zu den maßgeblichen Tätigkeiten gehören außerdem:

  • Sicherung der Pflegequalität durch Qualitätskontrollen
  • Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, sofern einer Krankenkasse hier Zweifel vorliegen
  • Bewilligung von Therapien und anderer Rehabilitationsmaßnahmen
  • Beratung der Krankenkassen sowie Stellungnahmen zu politischen Entscheidungsprozessen
  • Bewilligung von Hilfsmitteln und Bewertung neuartiger Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden

Patientenschutz und Prävention, z. B. bei Behandlungsfehlern oder der Bewertung von IGeL-Leistungen

Beurteilung der Pflegebedürftigkeit durch das MDK-Gutachten

Das MDK-Gutachten ist Grundlage für die Bewilligung von Pflegeleistungen. Da der Medizinische Dienst durch die Pflegekasse beauftragt wird, gibt es oft die Befürchtung, dass die GutachterInnen bestrebt sind, die Ansprüche möglichst gering zu bemessen.

Umso erstaunlicher, dass sich in jährlichen Umfragen unter pflegebedürftigen Menschen mehr als 87 % mit der Begutachtung zufrieden zeigen. Nur 4,2 % sind absolut unzufrieden (https://www.mdk.de/fileadmin/MDK-zentraler-Ordner/Downloads/16_Zahlen_Daten_Fakten/2019_ZDF.pdf, S. 17).

Richtlinien für das MDK-Gutachten

Der Pflegebegutachtung zugrunde liegt §18 SGB XI, wonach der MDK Versicherte begutachtet, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Diese Begutachtung hat zum Ziel, die Pflegebedürftigkeit anhand des Pflegegrades zu ermitteln. Sie erfolgt im täglichen Wohnumfeld der Personen.

Die GutachterInnen des MDK sind dazu angehalten, neutral und nur nach ihrem Gewissen zu urteilen. Der GKV-Spitzenverband hat dies in seinen Richtlinien und einer speziellen Dienstleistungs-Richtlinie nochmals verdeutlicht und die Rechte der Versicherten gestärkt.

Eine Ausnahme der Begutachtung vor Ort ist allerdings in dringlichen Fällen möglich, wenn z. B. jemand direkt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus Pflegebedarf hat. Hier erfolgt die Beurteilung auf Basis der Aktenlage, das persönliche Gutachten folgt dann nach der Entlassung.

Auch im Rahmen der Corona-Pandemie verzichtete der MDK bis einschließlich September auf persönliche Begutachtungen. Seit Oktober 2020 führt er diese jedoch wieder fort.

Ausrichtung an der Selbstständigkeit von Menschen

Seit Januar 2017 liegt der Begutachtung ein Pflegebedürftigkeitsbegriff zugrunde, der sich

  • nicht mehr an einem in Minuten gemessenen Hilfegrad bemisst, wie es bisher der Fall war,
  • sondern sich an der Selbstständigkeit des Menschen orientiert.

„Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.“ (§14 Abs. 1 SGB XI)

Im Fokus stehen fortan Ressourcen und Fähigkeiten und der möglichst langfristig ausgelegte Erhalt der Selbstständigkeit. Zur Beurteilung ziehen die MitarbeiterInnen des MDK sechs Module mit verschiedenen Kriterien heran.

Natürlich müssen Einschränkungen durch Krankheit oder Beeinträchtigung dabei in einem konkreten Zusammenhang zum Pflegebedarf stehen, eine eingeschränkte Alltagskompetenz implizieren und einen Hilfebedarf nach SGB XI bei Verrichtungen des täglichen Lebens aufweisen.

Sechs Module zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit

Modul 1: Mobilität​

  • Positionswechsel im Bett
  • Halten einer stabilen Sitzposition
  • Umsetzen
  • Fortbewegung innerhalb des Wohnbereiches

Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

  • Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
  • örtliche Orientierung
  • zeitliche Orientierung
  • Erinnerung an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
  • Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
  • Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
  • Verständnis von Sachverhalten und Informationen
  • Risiken- und Gefahreneinschätzung
  • Mitteilung elementarer Bedürfnisse
  • Verständnis von Aufforderungen
  • Beteiligung an Gesprächen

Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

  • motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
  • nächtliche Unruhe
  • selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
  • Beschädigung von Gegenständen
  • physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
  • verbale Aggression
  • andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
  • Abwehr pflegerischer und weiterer unterstützender Maßnahmen
  • Wahnvorstellungen
  • Ängste
  • Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
  • sozial inadäquate Verhaltensweisen
  • sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen

Modul 4: Selbstversorgung

  • Waschen des vorderen Oberkörpers
  • Körperpflege im Bereich des Kopfes
  • Waschen des Intimbereichs
  • Duschen und Baden inklusive Haarwäsche
  • An- und Auskleiden des Oberkörpers
  • An- und Auskleiden des Unterkörpers
  • mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
  • essen
  • trinken
  • Benutzen der Toilette oder eines Toilettenstuhls
  • Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
  • Bewältigung der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
  • Ernährung parenteral oder über Sonde

Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen

  • Medikation
  • Injektionen
  • Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
  • Absaugen und Sauerstoffgabe
  • Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen
  • Messung und Deutung von Körperzuständen
  • körpernahe Hilfsmittel
  • Verbandwechsel und Wundversorgung
  • Versorgung mit Stoma
  • regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
  • Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
  • zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
  • Arztbesuche
  • Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.)
  • Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.)
  • Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften

Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

  • Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
  • Ruhen und Schlafen
  • Beschäftigung mit sich selbst
  • Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
  • Interaktion mit Personen im direkten Kontakt

Punktesystem für einzelne Kriterien

Jedes Kriterium der Module wird mit einer Punkteskala zwischen 0 und 3 bewertet. Die Bezeichnungen der Selbstständigkeit unterscheiden sich dabei teilweise, folgen jedoch stets dem gleichen Schema.
Modul Grad der Selbstständigkeit/Bezeichnung Kriterien
0 Modul 1: Mobilität Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte selbstständig Hilfsmittel dienen der Unterstützung, ohne dass eine zweite Person erforderlich ist.
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten vorhanden/unbeeinträchtigt
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen nie oder selten
Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen entfällt/selbstständig
1 Modul 1: Mobilität Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte überwiegend selbstständig Eine zweite Person braucht nur geringe Hilfestellungen geben.
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten größtenteils vorhanden (Modul 2)
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen selten
Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen täglich
2 Modul 1: Mobilität Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte überwiegend unselbstständig Das selbstständige Durchführen von Handlungen ist nur in geringem Maß möglich, Hilfe durch eine zweite Person erforderlich, eine aktive Beteiligung an der Ausführung aber möglich.
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten in geringem Maße vorhanden
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen häufig
Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen wöchentlich
3 Modul 1: Mobilität Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte unselbstständig Selbst eine teilweise selbstständige Ausführung der Tätigkeit ist nicht möglich, fast alle Aktivitäten erfordern die Unterstützung einer zweiten Person.
Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten nicht vorhanden
Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen täglich
Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen monatlich

Berechnung des Pflegebedarfs anhand der Module

Nicht jedes Modul ist für die Selbstständigkeit von gleicher Bedeutung. Um hier den Alltag abzubilden, gewichtet der MDK die Module unterschiedlich. Die jeweils in einem Modul aufsummierten Punkte fließen dann entsprechend der prozentualen Gewichtung in die Gesamtsumme ein.

Besonderheiten bei der Begutachtung von Kindern

Auch die Begutachtung von Kindern findet seit 2017 nach dem neuen Begutachtungsinstrument statt und orientiert sich am Grad der Selbstständigkeit in den sechs Lebensbereichen. Allerdings ergeben sich durch die grundsätzlich höhere Unselbstständigkeit von Kindern Besonderheiten, um den tatsächlichen Abhängigkeitsgrad zu ermitteln.
So muss der/die GutachterIn nicht ermitteln, ob die Abhängigkeit dem tatsächlichen Alter des Kindes entspricht – der Vergleichsmaßstab ist für die Punkteberechnung hinterlegt. Daneben gehören Empfehlungen zur Hilfeplanung, Prävention und Rehabilitation zum festen Bestandteil des Gutachtens.

Bei Kindern unter 18 Monaten, die als gänzlich unselbstständig gelten, werden die altersunabhängigen Bereiche „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ sowie „Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ ebenso in die Bewertung einbezogen wie ein außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand, etwa durch Probleme bei der Nahrungsaufnahme. Das reduziert die Belastung für pflegende Erwachsene, da Kleinkinder automatisch einen Grad höher als ältere Kinder und Erwachsene eingestuft werden.

Ablauf des MDK-Gutachtens

  1. Besteht bei einer Person Pflegedarf, reicht ein formloser Antrag bei der Pflegekasse aus, damit diese ein Gutachten beim MDK beauftragt. Der MDK meldet sich in der Regel innerhalb von 20 Tagen mit einem Termin bei Ihnen. In besonders dringlichen Ausnahmefällen verkürzt sich diese Frist auf sieben Tage. Ist innerhalb dieser 20 Tage keine Begutachtung erfolgt, ist die Pflegekasse verpflichtet, Ihnen drei unabhängige Gutachter zu nennen.
  2. Der MDK überprüft sowohl den körperlichen wie auch geistigen Zustand der pflegebedürftigen Person vor Ort.
  3. Anhand dieses Gutachtens gibt der MDK eine Empfehlung des Pflegegrades sowie gegebenenfalls auch Vorschläge für Hilfsmittel an die Pflegekasse ab.
  4. Die Pflegekasse trifft auf der Basis dieses Gutachtens eine Entscheidung und versendet den Pflegebescheid spätestens 25 Tage nach Antragstellung.
  5. Sie haben dann die Möglichkeit, diesen Bescheid zu akzeptieren oder innerhalb von vier Wochen Widerspruch dagegen einzulegen.

Tipps für den gutachterlichen Termin mit dem MDK

Den Termin mit dem MDK nehmen viele Menschen ähnlich unangenehm wie eine Prüfungssituation wahr. Schließlich geht es durch die Einstufung der hilfebedürftigen Person in einen Pflegegrad oft auch um die eigene Entlastung in physischer, psychischer wie auch finanzieller Hinsicht. Um an diesem Tag bestens gewappnet zu sein und den Pflegebedarf auch wahrheitsgemäß darzustellen, ist schon im Vorfeld eine gute Vorbereitung wichtig.

Vorbereitung auf den Termin des MDK

Bei dem Termin mit dem MDK geht es vorrangig darum, der Pflegebedürftigkeit Nachdruck zu verleihen. Das bedeutet, es müssen sämtliche Unterlagen vorhanden sein, die bestätigen und glaubhaft versichern, dass tatsächlich der beantragte Hilfebedarf besteht.

Mögliche Unterlagen, die wichtig für den MDK sind:

  • Krankenunterlagen
  • Diagnosen
  • ärztliche Atteste
  • ein über mindestens 2 Wochen geführtes Pflegetagebuch
  • ausgefüllter Vordruck des Antragstellers
  • Entlassungsberichte
  • Medikamentenplan
  • Schwerbehindertenausweis
  • Liste genutzter Hilfsmittel
  • Pflegedokumentation des ambulanten Dienstes
  • Liste behandelnder Ärzte
  • Röntgenbilder
  • Allergiepass
  • Diabetikerausweis

Tragen Sie in jedem Fall auch mögliche Faktoren zusammen, die den Pflegeaufwand erhöhen. Das können ein stark erhöhtes Körpergewicht sein, eine schwere Spastik, Störungen der Motorik oder ein vorhandenes Abwehrverhalten, durch das die für die Pflege veranschlagten Standardzeiten permanent überschritten werden.

Bedeutung des Pflegetagebuchs

Das Pflegetagebuch dient als Nachweis des pflegerischen Aufwands, der bei der täglichen Pflege anfällt. Notiert werden tägliche Uhrzeit und Dauer der Pflegeaktivitäten. Es erleichtert dem/der GutachterIn die Beurteilung und ist als Nachweis anerkannt.

Greifen Sie beim Dokumentieren in Ihrer Wortwahl auf die fünf „Formen der Hilfestellung“ zurück, die der Gesetzgeber unterscheidet:

Anleitung: Anregung zum Verrichten einer Handlung

  • Beaufsichtigung
  • Unterstützung
  • teilweise Übernahme
  • vollständige Übernahme

Zentrale Inhalte des Pflegetagebuchs sollten sein:

  • Körperpflege
  • Ernährung
  • Mobilität
  • Hauswirtschaft

Ist es nicht möglich, einzelne Tätigkeiten aufgrund bestimmter Erschwernisfaktoren nur unter einem erhöhten Zeitaufwand durchzuführen, sollten Sie dies ebenfalls dokumentieren.

Abbildung des konkreten Hilfebedarfs während des Termins

Das MDK-Gutachten dient der Ermittlung des aktuellen Unterstützungsbedarfs im Alltag. Es geht demnach nicht darum, die pflegebedürftige Person als besonders fit und selbstständig darzustellen, sondern ein möglichst konkretes Bild des Alltags abzubilden.

Gleichzeitig ist die Situation immer wieder auch mit (falscher) Scham behaftet, wenn der Unterstützungsbedarf als eigenes Versagen wahrgenommen wird und die pflegebedürftige Person selbst nicht selten auch ausgeliefert und bloßgestellt wirkt, weil es etwa um Themen wie das selbstständige Verrichten der Notdurft geht. Für den Termin selbst empfiehlt es sich daher, dass Angehörige oder die pflegende Person, sofern es bereits eine solche gibt, anwesend sind.

Sie sollten sich also auf keinen Fall scheuen, dem MDK ein wirklich realistisches alltägliches Bild der pflegebedürftigen Person zu vermitteln. Es ist wenig hilfreich, nur die Sonnenseite zu präsentieren, wenn beim hilfebedürftigen Menschen eine teilweise Übernahme beim Essen nötig ist und ein demenzbedingtes Abwehrverhalten tagtäglich zu ständigen Diskussionen beim Anziehen und Zähneputzen führt.

Nur, wenn Sie den/die GutachterIn des MDK auf alle Schwierigkeiten des Alltags aufmerksam machen, kann diese/r auch eine Entscheidung in Ihrem Sinne fällen.

Was nach dem Begutachtungstermin passiert

Wenige Wochen nach dem Gutachtertermin erhalten Sie Post von der Pflegekasse. In jedem Fall lohnt sich eine gründliche Kontrolle des Pflegegutachtens hinsichtlich der genannten Pflegemaßnahmen und der hierfür veranschlagten Zeiten. Die müssen auch dem tatsächlichen Pflegeaufwand entsprechen. Ist das nicht der Fall, legen Sie bis spätestens vier Wochen nach Eingehen des Bescheids einen Widerspruch ein, dem dann für gewöhnlich ein erneutes Gutachten folgt.
Hat die Pflegekasse den Antrag abgelehnt oder eine offensichtlich zu niedrige Einstufung vorgenommen, besteht ebenfalls die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Ein formloses Schreiben innerhalb von vier Wochen nach Erhalt der Ablehnung mit einer Ankündigung des begründeten Widerspruchs reicht aus. Gleichzeitig kann hier auf die Zusendung des Gutachtens bestanden werden, um Argumente für die Begründung zu sammeln.

Formale Bestandteile eines Widerspruchs

  • Schriftform
  • Wahrung der vierwöchigen Frist
  • eigenhändige Unterschrift
  • Angabe des Bescheids, gegen den der Widerspruch eingelegt wird
  • eindeutiger Verweis darauf, dass kein Einverständnis herrscht; der Begriff des Widerspruchs ist dafür nicht zwingend notwendig
  • Antrag auf Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X (nicht vorgeschrieben, aber sinnvoll)

MDK-Pflegenoten als Gütesiegel für ambulante und stationäre Einrichtungen

Ein weiterer wichtiger Aufgabenbereich des MDK ist die Kontrolle von Pflegeeinrichtungen. Schließlich ist es Angehörigen in der Regel daran gelegen, die eigenen Verwandten gut versorgt zu wissen. Um das zu gewährleisten, prüft der MDK sowohl ambulante als auch stationäre Pflegeeinrichtungen bei einer jährlichen Kontrolle. Insgesamt fanden im Jahr 2019 24.500 Prüfungen statt.

Um die Qualitätskontrollen weiter zu verbessern, wurden zum 01. November 2019 die Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege durch das MDK-Reformgesetz umgestellt. Fortan werden das interne Qualitätsmanagement und externe Prüfungen durch den MDK kombiniert.

Prüfung zugrunde liegender Qualitätskriterien

Bei der ambulanten Pflege werden dabei vor allem die folgenden fünf Kriterien geprüft:

  1. Pflegerische Leistungen
  2. Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen
  3. Dienstleistung und Organisation 
  4. Befragung der Pflegebedürftigen 
  5. Abrechnungsprüfung 

Die Prüfung erfolgt einmal jährlich unangekündigt und dauert durchschnittlich 1–2 Tage. Das Verfahren unterscheidet dabei zwischen der Ergebnisqualität und der Strukturqualität, um sowohl die organisatorische Struktur als auch die Dienstleistungen zu bewerten.

Strukturqualität

Allgemeines
  • Räumliche Ausstattung
  • Maßnahmen zum Datenschutz
  • Verfahren für den Erstbesuch
Aufbauorganisation Personal
  • Verbindlich festgelegte Verantwortungsbereiche und Aufgaben
  • Kenntnis der verantwortlichen Pflegekraft
  • Umfang der wöchentlichen Arbeitszeit
Organisation der Abläufe
  • Organisation als Bezugspflege
  • Zeit zur Erfüllung von Aufgaben
  • Ausgestaltung der Dienstpläne
Qualitätsmanagement
  • Verantwortung bei der Leitung und Wahrnehmung dieser Aufgabe
  • Umsetzung von mindestens zwei Expertenstandards
  • Schulungsmaßnahmen zu Erster Hilfe
Hygiene
  • Existenz eines Hygienemanagements
  • Standards/Verfahrensabläufe zum Umgang mit MRSA, einem multiresistenten, tödlichen krankenhauskeim, und zur Sicherstellung entsprechender Hygieneanforderungen
  • Arbeitshilfen für Mitarbeitende
Anforderungen an die Krankenbeobachtung
  • Angaben zur Prüfung und zum ambulanten Pflegedienst bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Anforderungen an die Aufbauorganisation Personal bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Anforderungen an die Ablauforganisation bei spezieller Krankenbeobachtung

Ergebnisqualität

Behandlungspflege
  • aktive Kommunikation mit dem Arzt
  • sachgerechte Bedienung und Überwachung des Beatmungsgerätes
  • Umgang der Mitarbeitenden mit Installationen
Behandlungspflege bei spezieller Krankenbeobachtung
  • Art des Beatmungszugangs
  • Personaleinsatz entsprechend vertraglicher Vereinbarungen
  • Nachvollziehbarkeit der Kommunikation mit dem Arzt
Mobilität
  • Nachvollziehbarkeit der vereinbarten Leistungen zur Mobilität
  • vorhandenes Dekubitusrisiko
  • ausreichende Beratung zur Vermeidung von Druckgeschwüren
Ernährung und Flüssigkeitsversorgung
  • Einschränkungen der Ernährung
  • Erfassung individueller Risiken bei der Flüssigkeitsversorgung
  • Berücksichtigung individueller Essenswünsche
Ausscheidung
  • Einschränkungen der Kontinenz
  • Beratung über erforderliche Maßnahmen
  • Erfassung individueller Ressourcen im Zusammenhang mit Ausscheidungen
Umgang mit Demenz
  • Beratung über erforderliche Maßnahmen
  • Berücksichtigung von biografischen und anderen Besonderheiten bei der Leistungserbringung
  • Information der Angehörigen über den Umgang
Körperpflege und sonstige Aspekte der Ergebnisqualität
  • Berücksichtigung individueller Wünsche zur Körperpflege
  • Erstgespräch laut Pflegedokumentation
  • Einsatz der Mitarbeitenden entsprechend fachlicher Qualifikation
Abrechnungsprüfung (seit 2016)
  • gültiger Pflegevertrag für Abrechnungszeitraum
  • Abrechnung körperbezogener Maßnahmen in bestimmtem Zeitraum
  • Überprüfung der vereinbarten Hilfen bei der Haushaltsführung
Zufriedenheit des Leistungsbeziehers
  • Abschluss eines schriftlichen Vertrags
  • Abstimmung der Pflegezeiten mit der Pflegeperson
  • Höflichkeit und Freundlichkeit von Mitarbeitern
Quelle: https://www.forum-verlag.com/themenwelten/gesundheitswesen-und-pflege/einrichtungsmanagement-und-pflege/mdk-pruefung-ablauf-und-inhalte-der-qualitaetspruefung-ambulanter-pflegedienste

Überprüfung der Leistungen der häuslichen Krankenpflege

Seit dem Jahr 2018 prüft der MDK auch Abrechnungen, bei denen es ausschließlich um Leistungen der Häuslichen Krankenpflege geht, d. h. um Leistungen, die nicht von der Pflegekasse übernommen werden. Dazu zählen auch Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach dem Krankenversicherungsgesetz (SGB V) bei Pflegediensten, die ausschließlich Leistungen der Häuslichen Krankenpflege anbieten. Im Zentrum der Kontrollen stehen hier die Fragen:

  • Wurden die in Rechnung gestellten Leistungen tatsächlich erbracht?
  • Entsprachen die Leistungen den vertraglichen Vereinbarungen?

Aktuelle Berichte zu ambulanten und stationären Einrichtungen finden Sie auf der Seite des MDK. Für die Überprüfung der häuslichen Krankenpflege durch das MDK gelten festgelegte Kriterien.

Häufig gestellte Fragen rund um den MDK

Steigt die Pflegebedürftigkeit im Lauf der Zeit etwa durch die Zunahme körperlicher Einschränkungen oder einer fortschreitenden Demenz, ist eventuell eine Erhöhung des Pflegegrades notwendig. Dazu ist ein Antrag bei der Pflegekasse erforderlich. Kann hier keine Entscheidung aufgrund der Aktenlage gefällt werden, kommt es in der Regel zu einem neuen Gutachten durch den MDK vor Ort.

Auf den Webportalen der Pflegekassen können Sie direkt nach bestimmten Einrichtungen und ambulanten Diensten suchen:

Auf den Seiten sind alle geprüften Einrichtungen und ambulanten Pflegedienste aufgelistet. Des Weiteren ist die jeweilige Einrichtung dazu verpflichtet, die Ergebnisse der Kontrolle an einer geeigneten Stelle auszuhängen.

Die Überprüfung der Pflegebedürftigkeit erfolgt anhand eines Gutachtens durch den MDK. Dieser arbeitet mit einem Kriterienkatalog und einem Punktesystem, wobei die Ermittlung der Selbstständigkeit anhand von sechs Modulen vonstattengeht, die anhand ihrer Relevanz für den Alltag unterschiedlich gewichtet sind. Aus der Gesamtpunktzahl ergibt sich letztlich die Einstufung in einen Pflegegrad.

Die Entscheidungshoheit liegt letztlich bei der Pflegekasse. Die Grundlage dafür liefert jedoch der MDK, der auf Weisung der Pflegekasse ein Gutachten erstellt, wenn ein entsprechender Antrag auf Bezug von Leistungen vorliegt. Die Grundlage hierfür bildet ein Kriterienkatalog, der bundesweit einheitliche Ergebnisse bei der Einstufung von Pflegepersonen ermöglichen soll.

Dem MDK wird aufgrund der Beauftragung durch die Pflegekasse immer wieder unterstellt, im Sinne der Kassen möglichst kostensparende Einschätzungen der Pflegepersonen vorzunehmen. Tatsächlich sind die GutachterInnen jedoch nur ihrer Fachexpertise und dem eigenen Wissen und Gewissen verpflichtet. Mit der Umstrukturierung des MDK zugunsten von Körperschaften des öffentlichen Rechts bis Ende 2021 ist der Vorwurf der Parteinahme nicht mehr haltbar.

Es ist durchaus sinnvoll, sich intensiv auf den Gutachtertermin vorzubereiten. Dazu gehört vor allem das Zusammenstellen aller Unterlagen, die den Stand der Beeinträchtigungen gut abbilden und dem Hilfebedarf Nachdruck verleihen. Machen Sie sich gegebenenfalls auch mit dem Vokabular vertraut, das der Gesetzgeber für die unterschiedliche Intensität des Unterstützungsbedarfs vorsieht.

Der MDK erstellt nicht nur Gutachten zugunsten des Pflegebedarfs, sondern gibt im Kontext dessen gleichzeitig Empfehlungen für den Bedarf an Hilfsmitteln für die begutachtete Person an die Pflegekasse weiter. Darüber hinaus liegt die Entscheidungshoheit über Therapien und Rehabilitationsmaßnahmen, den Einsatz bisher neuartiger Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden im Einzelfall oder die Einschätzung der Arbeitsfähigkeit einzelner Menschen beim MDK.

Weiterführende Informationen und hilfreiche Links

Hier finden Sie eine Suchfunktion für den zuständigen MDK in Ihrer Nähe: https://www.mdk.de/

Haben Sie Interesse an weiteren Zahlen und Fakten rund um den MDK? Hier geht es zur aktuellen Statistik 2019: https://www.mdk.de/fileadmin/MDK-zentraler-Ordner/Downloads/16_Zahlen_Daten_Fakten/2019_ZDF.pdf

Den Ablauf der Pflegebegutachtung zeigt auch dieses Video des MDK: https://www.youtube.com/watch?v=4o3iwJ0oX2k

Die AOK gibt weitere Tipps zur Vorbereitung auf den Termin mit dem/der GutachterIn: https://www.youtube.com/watch?v=cXVB4mVpoiY

Die pflegefachlichen Ratgeber des MDK richten sich vor allem an das Pflegepersonal, bieten aber auch pflegenden Angehörigen hilfreiche Tipps, z. B. zur Pflege von Demenzkranken: https://www.mds-ev.de/themen-des-mds/pflegequalitaet/pflegefachliche-ratgeber-der-mds.html

 

Weitere Informationen zur Qualitätsprüfung in Pflegeeinrichtungen finden Sie hier: https://www.mdk.de/versicherte/pflegequalitaet/

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2021-02-16T23:34:27+01:00Januar 27th, 2021|Pflegekasse & Pflegefinanzierung|