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- Pflegekasse & Pflegefinanzierung
Das können Sie tun, wenn Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden sind
Das steht im Bescheid der Pflegekasse
Im Bescheid der Pflegekasse sind folgende Angaben enthalten:
- Die Nennung des Pflegegrades, in den Sie eingestuft werden,
- die Höhe der Leistungen, die Sie als Pflegebedürftiger bekommen und
- die Dauer der Leistungen, also der Zeitraum, für den die Leistungen bewilligt werden.
Sie erhalten außerdem das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) in Kopie. Im Rahmen der Antragstellung prüft die Pflegekasse auch, ob im konkreten Fall Rehabilitationsleistungen sinnvoll sind und gibt dazu im Pflegebescheid eine Empfehlung ab. Wenn Sie als Pflegebedürftiger mit dieser Empfehlung einverstanden sind, gilt sie gleichzeitig als Antrag für Rehabilitationsleistungen, sodass die Krankenkasse verpflichtet ist, diesen zu bearbeiten.
Die Rechtsbehelfsbelehrung als Grundlage für Ihren Widerspruch
Sind Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden, weil Sie zum Beispiel das Gefühl haben, dass Sie in einen zu niedrigen Pflegegrad eingestuft wurden, können Sie Widerspruch einlegen. Wie das funktioniert, lesen Sie in der Rechtsbehelfsbelehrung, die Teil des Bescheids der Pflegekasse ist.
Beim Einlegen eines Widerspruchs ist folgendes zu beachten:
- Wenn Sie Widerspruch einlegen, müssen Sie das innerhalb einer Frist von einem Monat tun. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid der Pflegekasse zugegangen ist.
- Der Widerspruch bedarf einer schriftlichen Begründung. Dafür brauchen Sie Argumente, die Sie Ihrer Akte bei der Pflegekasse oder dem Pflegegutachten entnehmen. Das braucht Zeit, weshalb es möglich ist, den Widerspruch fristgemäß zunächst ohne Begründung zu schicken und diese später nachzureichen.
- Das Widerspruchsverfahren ist kostenlos. Anderes gilt, wenn Sie einen Anwalt mit dem Widerspruchsverfahren beauftragen. Dann müssen Sie diese Kosten selbst tragen. Sie bekommen die Anwaltskosten zurück, wenn Sie mit dem Widerspruch Erfolg haben oder wenn es sich um eine besonders schwierige Frage handelt.
Insgesamt ist der Widerspruch an keine besondere Form gebunden. Wichtig sind die Einhaltung der Widerspruchsfrist und eine schriftliche Begründung, in der Sie Ihre Gründe für den Widerspruch aufführen.
Unser Service für Sie
Dr. Johannes Wimmer berät Sie zum
Thema „Pflegegrad Begutachtung“
- Wie läuft eine Pflegegrad-Begutachtung ab?
- Wer führt die Pflegegrad-Begutachtung durch?
- Was sind die Grundlagen für die Pflegegrad-Einstufung?
- Was sind Module?
Der Widerspruchsbescheid der Pflegekasse als Antwort auf Ihren Widerspruch
Nach Prüfen des Widerspruchs erhalten Sie von der Pflegekasse als Antwort den sogenannten Widerspruchsbescheid. Bis dahin können einige Wochen vergehen. Im Widerspruchsbescheid steht, ob Ihrem Widerspruch stattgegeben wird oder nicht. Ist Ihr Widerspruch erfolgreich, muss die Pflegekasse einen neuen Bescheid erlassen, in dem sie ihren ersten Bescheid zugunsten des Pflegebedürftigen korrigiert. Fällt der Widerspruchsbescheid nicht zu Ihren Gunsten aus, und Sie sind weiterhin der Überzeugung, dass Sie Recht haben, bleibt Ihnen nur der Rechtsweg. Das bedeutet, dass Sie Klage vor dem zuständigen Sozialgericht einreichen können. Welches Sozialgericht für die Klageerhebung zuständig ist, entnehmen Sie bitte der Rechtsbehelfsbelehrung, die Teil des Widerspruchsbescheides ist.Die Rahmenbedingungen einer Klage vor dem Sozialgericht
Das sind die Rahmenbedingungen einer Klage vor dem zuständigen Sozialgericht:
- Wenn Sie gegen den Widerspruchsbescheid vor dem zuständigen Sozialgericht Klage erheben, fallen keine Gerichtskosten an.
- Sie können die Klage selbst schriftlich formulieren. Es ist jedoch einfacher, wenn Sie zum Sozialgericht gehen und die Klage dort aufschreiben lassen. Wann Sie dazu die Möglichkeit haben, erfahren Sie entweder telefonisch oder über die Website des jeweiligen Sozialgerichts.
- Vor den Sozialgerichten und der nächst höheren Instanz, den Landessozialgerichten, können Sie sich selbst vertreten. Das heißt, dass es keinen Anwaltszwang gibt. Anderes gilt für das in letzter Instanz zuständige Bundessozialgericht, wo Sie zwingend von einem Anwalt vertreten werden müssen.
Schalten Sie einen Rechtsanwalt beim erstinstanzlichen Verfahren vor dem zuständigen Sozialgericht ein, müssen Sie diese Kosten selbst tragen. Die Anwaltskosten bekommen Sie jedoch von der Gegenpartei erstattet, wenn Sie aus der Verhandlung als Gewinner hervorgehen. Sind Ihre finanziellen Mittel knapp, kann Ihr Anwalt für Sie beim Sozialgericht Prozesskostenhilfe beantragen. Wird die Prozesskostenhilfe bewilligt, bekommen Sie Ihre Anwaltskosten auch dann zurück, wenn Sie in der Verhandlung unterliegen. Scheitert Ihr Widerspruch vor dem Sozialgericht in erster Instanz, können Sie Berufung gegen die Entscheidung beim Landessozialgericht einlegen. Voraussetzung ist, dass nach dem Urteil des Sozialgerichts das Rechtsmittel der Berufung möglich ist.
