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- Pflegekasse & Pflegefinanzierung
MDK Begutachtung – So funktioniert das Pflegegutachten
Die Pflegekasse sichert Pflegebedürftigen verschiedene Unterstützungsmaßnahmen zu. Eine Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Leistungen ist, dass Betroffene pflegebedürftig sind. Das Pflegegutachten spielt eine zentrale Rolle bei der Beurteilung der Pflegebedürftigkeit.
Wir erklären Ihnen, wie der medizinische Dienst die Pflegebegutachtung durchführt. Außerdem geben wir Ihnen Tipps, mit denen Sie sich auf das Pflegegutachten vorbereiten können.
Das Wichtigste in Kürze
- Die Pflegebegutachtung ist die Voraussetzung für die Erteilung eines Pflegegrades.
- Die Pflegekasse beauftragt den Medizinischen Dienst (MD) mit der jeweiligen Pflegebegutachtung.
- Die Pflegebegutachtung findet im häuslichen Umfeld des Betroffenen statt.
- Für die Pflegebegutachtung können Antragsteller:innen 30 bis 90 Minuten einplanen.
- Gutachter:innen beurteilen die Selbstständigkeit in insgesamt sechs Lebensbereichen.
- Zur Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung können Betroffene Arztberichte, Medikamentenpläne oder ein Pflegetagebuch bereitlegen.
Häufig ist es sinnvoll, ein Familienmitglied oder eine andere vertraute Person bei der Pflegebegutachtung dabei zu haben.
Was ist die Pflegebegutachtung des Medizinischen Dienstes?
Im Jahr 2021 waren 4,96 Millionen Menschen hierzulande pflegebedürftig. Doch nicht jeder von ihnen ist gleichermaßen im Alltag eingeschränkt. Um die Leistungen gerecht verteilen zu können, muss die Pflegekasse zunächst in Erfahrung bringen, wie ausgeprägt die Pflegebedürftigkeit ist. Genau dabei hilft der Medizinische Dienst (MD), ehemals Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK).
Von der Pflegekasse beauftragt, sendet der MD Gutachter:innen in das häusliche Umfeld der Antragsteller:innen, um den Grad der Pflegebedürftigkeit zu bewerten. Schließlich können nur Personen, die einen Pflegegrad besitzen, Leistungen der Pflegekasse wie das Pflegegeld oder die Pflegesachleistungen in Anspruch nehmen.
In insgesamt sechs Lebensbereichen prüfen Gutachter:innen die verbliebene Selbstständigkeit und ermöglichen so die Festlegung eines Pflegegrades.
Unser Service für Sie
Dr. Johannes Wimmer berät Sie zum
Thema „Pflegegrad Begutachtung“
- Wie läuft eine Pflegegrad-Begutachtung ab?
- Wer führt die Pflegegrad-Begutachtung durch?
- Was sind die Grundlagen für die Pflegegrad-Einstufung?
- Was sind Module?
Sechs Module zur Beurteilung der Pflegebedürftigkeit
Pflegebegutachtung Modul 1: Mobilität
- Positionswechsel im Bett
- Halten einer stabilen Sitzposition
- Umsetzen
- Fortbewegung innerhalb des Wohnbereiches
Pflegebegutachtung Modul 2: Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld
- örtliche Orientierung
- zeitliche Orientierung
- Erinnerung an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen
- Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen
- Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben
- Verständnis von Sachverhalten und Informationen
- Risiken- und Gefahreneinschätzung
- Mitteilung elementarer Bedürfnisse
- Verständnis von Aufforderungen
- Beteiligung an Gesprächen
Pflegebegutachtung Modul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten
- nächtliche Unruhe
- selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten
- Beschädigung von Gegenständen
- physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen
- verbale Aggression
- andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten
- Abwehr pflegerischer und weiterer unterstützender Maßnahmen
- Wahnvorstellungen
- Ängste
- Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage
- sozial inadäquate Verhaltensweisen
- sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen
Pflegebegutachtung Modul 4: Selbstversorgung
- Waschen des vorderen Oberkörpers
- Körperpflege im Bereich des Kopfes
- Waschen des Intimbereichs
- Duschen und Baden inklusive Haarwäsche
- An- und Auskleiden des Oberkörpers
- An- und Auskleiden des Unterkörpers
- mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken
- essen
- trinken
- Benutzen der Toilette oder eines Toilettenstuhls
- Bewältigung der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma
- Bewältigung der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma
- Ernährung parenteral oder über Sonde
Pflegebegutachtung Modul 5: Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
- Medikation
- Injektionen
- Versorgung intravenöser Zugänge (Port)
- Absaugen und Sauerstoffgabe
- Einreibungen oder Kälte- und Wärmeanwendungen
- Messung und Deutung von Körperzuständen
- körpernahe Hilfsmittel
- Verbandwechsel und Wundversorgung
- Versorgung mit Stoma
- regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden
- Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung
- zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung
- Arztbesuche
- Besuch anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (bis zu 3 Std.)
- Zeitlich ausgedehnte Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen (länger als 3 Std.)
- Einhaltung einer Diät und anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften
Pflegebegutachtung Modul 6: Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
- Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen
- Ruhen und Schlafen
- Beschäftigung mit sich selbst
- Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen
- Interaktion mit Personen im direkten Kontakt
Diese sechs Module werden in dem MDK Fragebogen abgefragt und anschließend bewertet. Um eine Vorbereitung für die Pflegebegutachtung zu treffen, füllen Sie gern unsere Vorlage aus und erhalten Sie eine erste Einschätzung darüber, welcher Pflegegrad es werden könnte. Bitte beachten Sie, dass dies keine offizielle Unterlage des MDKs ist und die finale Begutachtung davon abweichen kann.
Ausrichtung an der Selbstständigkeit von Menschen
Seit Januar 2017 liegt der Pflegebegutachtung ein Pflegebedürftigkeitsbegriff zugrunde, der sich
- nicht mehr an einem in Minuten gemessenen Hilfegrad bemisst, wie es bisher der Fall war,
- sondern sich an der Selbstständigkeit des Menschen orientiert.
„Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.“ (§14 Abs. 1 SGB XI)
Im Fokus stehen fortan Ressourcen und Fähigkeiten und der möglichst langfristig ausgelegte Erhalt der Selbstständigkeit. Zur Beurteilung ziehen die Mitarbeiter: innen des MD sechs Module mit verschiedenen Kriterien heran.
Natürlich müssen Einschränkungen durch Krankheit oder Beeinträchtigung dabei in einem konkreten Zusammenhang zum Pflegebedarf stehen, eine eingeschränkte Alltagskompetenz implizieren und einen Hilfebedarf nach SGB XI bei Verrichtungen des täglichen Lebens aufweisen. Auch darauf achtet der Medizinische Dienst bei der Pflegebegutachtung.
Ablauf der MDK-Pflegebegutachtung
- Besteht bei einer Person Pflegedarf, reicht ein formloser Antrag bei der Pflegekasse aus, damit diese ein Gutachten beim MDK beauftragt. Der MDK meldet sich in der Regel innerhalb von 20 Tagen mit einem Termin bei Ihnen. In besonders dringlichen Ausnahmefällen verkürzt sich diese Frist auf sieben Tage. Ist innerhalb dieser 20 Tage keine Pflegebegutachtung erfolgt, ist die Pflegekasse verpflichtet, Ihnen drei unabhängige Gutachter zu nennen.
- Der MDK überprüft sowohl den körperlichen wie auch geistigen Zustand der pflegebedürftigen Person vor Ort.
- Anhand der Pflegebegutachtung gibt der MDK eine Empfehlung des Pflegegrades sowie gegebenenfalls auch Vorschläge für Hilfsmittel an die Pflegekasse ab.
- Die Pflegekasse trifft auf der Basis dieses Gutachtens eine Entscheidung und versendet den Pflegebescheid spätestens 25 Tage nach Antragstellung.
- Sie haben dann die Möglichkeit, diesen Bescheid zu akzeptieren oder innerhalb von vier Wochen Widerspruch dagegen einzulegen.
Hinweis: MDK telefonische Begutachtung
Während der akuten Phase der Corona-Pandemie hat der Medizinische Dienst die Pflegebegutachtung vorübergehend telefonisch durchgeführt. Nun findet die Beurteilung der Selbstständigkeit aber wieder im häuslichen Umfeld der Antragsteller:innen statt. Dennoch kann der MDK eine telefonische Begutachtung in Ausnahmefällen ermöglichen – sprechen Sie dafür einfach mit dem Medizinischen Dienst
Tipps für die Pflegebegutachtung mit dem MDK (neu: MD)
Den Termin mit dem MDK nehmen viele Menschen ähnlich unangenehm wie eine Prüfungssituation wahr. Schließlich geht es durch die Einstufung der hilfebedürftigen Person in einen Pflegegrad oft auch um die eigene Entlastung in physischer, psychischer wie auch finanzieller Hinsicht. Um an diesem Tag bestens gewappnet zu sein und den Pflegebedarf auch wahrheitsgemäß darzustellen, ist schon im Vorfeld eine gute Vorbereitung wichtig.
Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung: Legen Sie passende Unterlagen bereit
Bei dem Termin mit dem MDK geht es vorrangig darum, der Pflegebedürftigkeit Nachdruck zu verleihen. Das bedeutet, es müssen sämtliche Unterlagen vorhanden sein, die bestätigen und glaubhaft versichern, dass tatsächlich der beantragte Hilfebedarf besteht.
Die Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung klappt mit dem Zusammentragen folgender Unterlagen:
- Krankenunterlagen
- Diagnosen
- Ärztliche Atteste
- Ein über mindestens 2 Wochen geführtes Pflegetagebuch
- Ausgefüllter Vordruck des Antragstellers
- Entlassungsberichte
- Medikamentenplan
- Schwerbehindertenausweis
- Liste genutzter Hilfsmittel
- Pflegedokumentation des ambulanten Dienstes
- Liste behandelnder Ärzte
- Röntgenbilder
- Allergiepass
- Diabetikerausweis
Tragen Sie in jedem Fall auch mögliche Faktoren zusammen, die den Pflegeaufwand erhöhen. Das können ein stark erhöhtes Körpergewicht sein, eine schwere Spastik, Störungen der Motorik oder ein vorhandenes Abwehrverhalten, durch das die für die Pflege veranschlagten Standardzeiten permanent überschritten werden.
Pflegebegutachtung: Fragenkatalog
Sie sind sich unsicher, was der Gutachter oder die Gutachterin von Ihnen wissen möchte? Gerne geben wir Ihnen an dieser Stelle einen Einblick in einen MDK Begutachtungsfragebogen, der Bezug auf die wichtigsten Themen bei der Pflegebegutachtung nimmt. Denken Sie daran: Bei der Pflegebegutachtung stehen insgesamt sechs Module im Vordergrund – das spiegelt sich auch bei den Fragen wider.
Beispielhafter Fragenkatalog für die Pflegebegutachtung:
- Können Sie Ihre Arzneimittel selbstständig einnehmen oder benötigen Sie Unterstützung?
- Welche Hilfsmittel nutzen Sie im Alltag (Brille, Hörgeräte, Rollator)?
- Kümmert sich der Pflegedienst oder ein Familienmitglied um die Pflege?
- Wohnen Sie alleine oder mit einem/einer Partner:in zusammen?
- Besitzen Sie eine ebenerdige Dusche?
- Benötigen Sie Unterstützung bei der Körperpflege oder Nahrungsaufnahme?
- Welche Erkrankungen haben Mediziner:innen bei Ihnen diagnostiziert?
- Können Sie selbstständig aufstehen?
- Sind Sie inkontinent?
- Pflegen Sie soziale Kontakte?
Bedeutung des Pflegetagebuchs
Das Pflegetagebuch dient als Nachweis des pflegerischen Aufwands, der bei der täglichen Pflege anfällt. Notiert werden tägliche Uhrzeit und Dauer der Pflegeaktivitäten. Das Pflegetagebuch erleichtert Gutachter:innen die Beurteilung und ist als Nachweis anerkannt.
Greifen Sie beim Dokumentieren in Ihrer Wortwahl auf die fünf „Formen der Hilfestellung“ zurück, die der Gesetzgeber unterscheidet:
Anleitung: Anregung zum Verrichten einer Handlung
- Beaufsichtigung
- Unterstützung
- teilweise Übernahme
- vollständige Übernahme
Zentrale Inhalte des Pflegetagebuchs sollten sein:
- Körperpflege
- Ernährung
- Mobilität
- Hauswirtschaft
Ist es nicht möglich, einzelne Tätigkeiten aufgrund bestimmter Erschwernisfaktoren nur unter einem erhöhten Zeitaufwand durchzuführen, sollten Sie dies ebenfalls dokumentieren.
Abbildung des konkreten Hilfebedarfs während der Pflegebegutachtung
Das MDK-Gutachten dient der Ermittlung des aktuellen Unterstützungsbedarfs im Alltag. Es geht demnach nicht darum, die pflegebedürftige Person als besonders fit und selbstständig darzustellen, sondern ein möglichst konkretes Bild des Alltags abzubilden.
Gleichzeitig ist die Situation immer wieder auch mit (falscher) Scham behaftet, wenn der Unterstützungsbedarf als eigenes Versagen wahrgenommen wird und die pflegebedürftige Person selbst nicht selten auch ausgeliefert und bloßgestellt wirkt, weil es etwa um Themen wie das selbstständige Verrichten der Notdurft geht. Für den Termin selbst empfiehlt es sich daher, dass Angehörige oder die pflegende Person, sofern es bereits eine solche gibt, anwesend sind.
Sie sollten sich also auf keinen Fall scheuen, dem MDK ein wirklich realistisches alltägliches Bild der pflegebedürftigen Person zu vermitteln. Es ist wenig hilfreich, nur die Sonnenseite zu präsentieren, wenn beim hilfebedürftigen Menschen eine teilweise Übernahme beim Essen nötig ist und ein demenzbedingtes Abwehrverhalten tagtäglich zu ständigen Diskussionen beim Anziehen und Zähneputzen führt.
Nur, wenn Sie die Gutachterin oder den Gutachter des Medizinischen Dienstes auf alle Schwierigkeiten des Alltags aufmerksam machen, kann diese/r auch eine Entscheidung in Ihrem Sinne fällen.
Was nach der MDK Begutachtung passiert
Wenige Wochen nach dem Gutachtertermin erhalten Sie Post von der Pflegekasse. In jedem Fall lohnt sich eine gründliche Kontrolle des Pflegegutachtens hinsichtlich der genannten Pflegemaßnahmen und der hierfür veranschlagten Zeiten. Die müssen auch dem tatsächlichen Pflegeaufwand entsprechen. Ist das nicht der Fall, legen Sie bis spätestens vier Wochen nach Eingehen des Bescheids einen Widerspruch ein, dem dann für gewöhnlich eine erneute Pflegebegutachtung folgt.
Hat die Pflegekasse den Antrag abgelehnt oder eine offensichtlich zu niedrige Einstufung vorgenommen, besteht ebenfalls die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Ein formloses Schreiben innerhalb von vier Wochen nach Erhalt der Ablehnung mit einer Ankündigung des begründeten Widerspruchs reicht aus. Gleichzeitig kann hier auf die Zusendung des Gutachtens bestanden werden, um Argumente für die Begründung zu sammeln.
FQA - Häufige Fragen zur Pflegebegutachtung
Bei der Pflegebegutachtung stellen die Mitarbeiter:innen vom Medizinischen Dienst (MD), ehemals medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK), Fragen zu insgesamt sechs Modulen.
Nach einer vorherigen Terminabsprache kommen MD-Gutachter:innen in das häusliche Umfeld der Pflegebedürftigen. Hier überprüfen sie die verbliebene Selbstständigkeit mit einem Kriterienkatalog.
Der MD benötigt für das Gutachten unter anderem Informationen zu der Selbstständigkeit in folgenden Bereichen: Mobilität, Selbstversorgung und kognitive sowie kommunikative Fähigkeiten.
Es gibt verschiedene Möglichkeiten, sich auf die Pflegebegutachtung vorzubereiten. Antragsteller:innen können wichtige Dokumente wie Arztberichte zusammentragen. Auch das vorherige Anfertigen eines Pflegetagebuchs ist sinnvoll – beides hilft Gutachter:innen dabei, sich ein besseres Bild von der Pflegesituation zu machen.
Für eine Pflegebegutachtung können Antragsteller:innen 30 bis 90 Minuten einplanen. Der Termin findet im häuslichen Umfeld statt.
