Widerspruch gegen Pflegegrad: Begründung & Ablauf

Widerspruch Pflegekasse Pflegegrad: darauf sollten Sie achten

Sind Sie mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht einverstanden, können Sie Widerspruch einlegen. Wie das funktioniert, lesen Sie in der Rechtsbehelfsbelehrung, die Teil des Pflegekassenbescheids ist.

Beim Einlegen eines Widerspruchs sollten Sie Folgendes beachten:

• Halten Sie die Frist für den Pflegegrad-Widerspruch ein: Wenn Sie Widerspruch einlegen, müssen Sie das innerhalb einer Frist von einem Monat tun. Die Frist beginnt an dem Tag, an dem Ihnen der Bescheid der Pflegekasse zugegangen ist.
• Bereiten Sie eine Begründung für den Pflegegrad-Widerspruch vor: Der Widerspruch bedarf einer schriftlichen Begründung. Dafür brauchen Sie Argumente, die Sie Ihrer Akte bei der Pflegekasse oder dem Pflegegutachten entnehmen. Das braucht Zeit – deshalb ist es möglich, den Widerspruch fristgemäß zunächst ohne Begründung zu schicken und diese später nachzureichen.
• Beschäftigen sich mit eventuell anfallenden Kosten: Das Widerspruchsverfahren ist kostenlos. Anderes gilt, wenn Sie einen Anwalt oder eine Anwältin mit dem Widerspruchsverfahren beauftragen. Dann müssen Sie diese Kosten selbst tragen. Sie bekommen die Anwaltskosten zurück, wenn Sie mit dem Widerspruch Erfolg haben oder wenn es sich um eine besonders schwierige Frage handelt.

Widerspruch Pflegekasse Muster: wie sieht ein Widerspruch aus?

Insgesamt ist der Widerspruch an keine besondere Form gebunden – es gibt also kein einheitliches Formular dafür. Wichtig sind die Einhaltung der Widerspruchsfrist und eine schriftliche Begründung, in der Sie Ihre Gründe für den Widerspruch aufführen.

Aus Erfahrung wissen wir, dass Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen ein Musterschreiben ein Gefühl von Sicherheit vermittelt. Die Verbraucherzentrale stellt Interessierten ein Muster für einen Pflegegrad-Widerspruch zur Verfügung.

Widerspruch gegen Pflegegrad: Unterstützung für die Begründung

Die schriftliche Begründung ist das Zugpferd für Ihren Einstufungs-Pflegegrad- Widerspruch . Gelingt es Ihnen, hier passend zu argumentieren und Bedenken nachvollziehbar darzulegen, können Sie gute Erfolgsaussichten mit einem Pflegegrad-Widerspruch haben.

Suchen Sie zunächst im Pflegegutachten nach „Schwachstellen“. Manchmal gibt es formelle Gründe wie ein fehlender Absender oder eine fehlende Rechtsbehelfsbelehrung. Vielleicht berücksichtigt das Gutachten auch pflegerische Faktoren nicht ausreichend oder Ihre Selbstständigkeit hat sich seit der Pflegebegutachtung deutlich verschlechtert.

Folgendes kann Ihnen helfen, die Begründung zu untermauern:

• schriftliche Aussagen von Ärzt:innen, Pflegeberater:innen und Pflegekräften, die involviert sind.
• medizinische Unterlagen, die einen höheren Pflegegrad nahelegen.
• ein von Ihnen angestoßenes Gutachten zum Pflegegrad-Widerspruch (das ist allerdings mit einigen Kosten verbunden).

Mitglieder können sich beim Sozialverband VdK Unterstützung holen – der Verband begleitet diese beim Widerspruchsverfahren bis hin zum Klageverfahren.

Widerspruch Pflegegrad abgelehnt, was nun?

Die Bearbeitungszeit des Pflegegrad-Widerspruchs beträgt einige Wochen. Nach Prüfen des Widerspruchs erhalten Sie von der Pflegekasse als Antwort den sogenannten Widerspruchsbescheid. Im Widerspruchsbescheid steht, ob Ihrem Widerspruch stattgegeben wird oder nicht. Ist Ihr Widerspruch erfolgreich, muss die Pflegekasse einen neuen Bescheid erlassen, in dem sie Ihren ersten Bescheid zu Ihren Gunsten korrigiert.

Fällt der Widerspruchsbescheid nicht zu Ihren Gunsten aus, und Sie sind weiterhin der Überzeugung, dass Sie recht haben, bleibt Ihnen nur der Rechtsweg. Das bedeutet, dass Sie Klage vor dem zuständigen Sozialgericht einreichen können. Welches Sozialgericht für die Klageerhebung zuständig ist, entnehmen Sie bitte der Rechtsbehelfsbelehrung, die Teil des Widerspruchsbescheides ist.

Rahmenbedingungen für die Klage vor dem Sozialgericht

Sie haben sich dazu entschieden, weiter gegen den, aus Ihrer Sicht, ungerechten Bescheid vorzugehen? Dann sollten Sie sich im nächsten Schritt mit den Rahmenbedingungen für eine Klage vor dem zuständigen Sozialgericht beschäftigen.

Folgende Rahmenbedingungen gibt es:

• Wenn Sie gegen den Widerspruchsbescheid vor dem zuständigen Sozialgericht Klage erheben, fallen keine Gerichtskosten an.
• Sie können die Klage selbst schriftlich formulieren. Es ist jedoch einfacher, wenn Sie zum Sozialgericht gehen und die Klage dort aufschreiben lassen. Wann Sie dazu die Möglichkeit haben, erfahren Sie entweder telefonisch oder über die Website des jeweiligen Sozialgerichts.
• Vor den Sozialgerichten und der nächst höheren Instanz, den Landessozialgerichten, können Sie sich selbst vertreten. Das heißt, dass es keinen Anwaltszwang gibt. Anderes gilt für das in letzter Instanz zuständige Bundessozialgericht, wo Sie zwingend von einem Anwalt oder einer Anwältin vertreten werden müssen.
• Schalten Sie einen Rechtsanwalt beim erstinstanzlichen Verfahren vor dem zuständigen Sozialgericht ein, müssen Sie diese Kosten selbst tragen. Die Anwaltskosten bekommen Sie jedoch von der Gegenpartei erstattet, wenn Sie aus der Verhandlung als Gewinner hervorgehen. Sind Ihre finanziellen Mittel knapp, kann Ihr Anwalt oder Ihre Anwältin für Sie beim Sozialgericht Prozesskostenhilfe beantragen.

Wie gut Ihre Erfolgsaussichten sind, hängt davon ab, ob es Fehler bei der Ermittlung gab und ob Dokumente einen anderen Pflegegrad nahelegen. Scheitert Ihr Widerspruch vor dem Sozialgericht in erster Instanz, können Sie Berufung gegen die Entscheidung beim Landessozialgericht einlegen. Voraussetzung ist, dass nach dem Urteil des Sozialgerichts das Rechtsmittel der Berufung möglich ist.