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Der Medizinischer Dienst (MD) – ehemals MDK

Für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst (ehemals Medizinischer Dienst der Krankenkassen) mit der Pflegebegutachtung. Dem MD obliegt die Beurteilung des Pflegegrades sowie die Bereitstellung notwendiger Hilfsmittel, um den Alltag in der häuslichen Pflege leichter bewältigen zu können.

Gleichzeitig unterzieht der MD ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen regelmäßig einer Qualitätskontrolle. Das ist für Angehörige vor allem bei der Suche nach einem hochwertigen Unterstützungsangebot von Interesse und erleichtert die Entscheidung. Für Privatversicherte ist nicht der MD, sondern MEDICPROOF zuständig.

Das Wichtigste in Kürze

  • Der medizinische Dienst, ehemals medizinischer Dienst der Krankenversicherung, ist unabhängig und agiert neutral.
  • Pflegekassen schalten den MD ein, um die Selbstständigkeit von Pflegebedürftigen einzuschätzen.
  • Das von den MD-Gutachter:innen erstellte Gutachten bestimmt maßgeblich den späteren Pflegegrad (ehemals Pflegestufe)
  • Pflegebedürftige können sich auf den Besuch vom MD vorbereiten, indem sie wichtige Dokumente wie Medikamentenpläne bereitlegen.

Was ist der Medizinische Dienst (ehemals: MDK)?

Der Medizinische Dienst (MD) ist eine unabhängige Institution in Deutschland, die im Auftrag der gesetzlichen Krankenversicherungen die medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit von Leistungen im Gesundheitswesen beurteilt. Der MDK wurde früher als Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) bezeichnet. Der MD besteht aus mehr als 10.000 MitarbeiterInnen – Ärzten, Pflegefachkräften und weiteren Gesundheitsfachleuten, die in verschiedenen Fachbereichen tätig sind.

Der MD prüft beispielsweise Anträge auf Krankenhausbehandlungen, Heil- und Hilfsmittel, Arzneimittel und andere pflegerische Leistungen wie die Pflegegrade und berät die Krankenkassen bei der Entscheidung über die Genehmigung von Leistungen. Der MDK hat keine Entscheidungsbefugnis, sondern gibt lediglich Empfehlungen ab. Die endgültige Entscheidung trifft immer die Krankenkasse.

Der Medizinische Dienst (MD) steht zusammenfassend für:

  • Unabhängige Ermittlung der Pflegebedürftigkeit

    Der MD übernimmt eine unabhängige Position bei der Einschätzung der Pflegebedürftigkeit einer Person. Um diese zu gewährleisten, erfolgt aktuell eine Umstrukturierung und Loslösung vom Spitzenverband der gesetzlichen Krankenkassen.

  • Qualitätssicherung und Patientenschutz

    Daneben obliegen dem MD zahlreiche weitere Aufgaben bei der Sicherung der Pflegequalität oder dem Patientenschutz, aber auch bei der Bewilligung von Rehabilitations- und Präventivmaßnahmen.

  • Gutachten zur Pflegegradeinstufung

    Der Einstufung einer Person in einen Pflegegrad geht ein Gutachten voraus, um den körperlichen und geistigen Zustand pflegebedürftiger Personen zu ermitteln. Dieses Gutachten erstellt der MDK mithilfe der Pflegebegutachtung.

  • Kontrolle der Pflegeeinrichtungen

    Die Ergebnisse der Qualitätskontrollen in ambulanten und stationären Einrichtungen sind eine wertvolle Hilfestellung, wenn Sie auf der Suche nach einem Pflegeangebot sind.

Umstrukturierung des MDK zum Medizinischen Dienst (2020)

Im Januar 2020 trat das Gesetz für bessere und unabhängigere Prüfungen (MDK-Reformgesetz) in Kraft. Durch dieses soll die Unabhängigkeit der Medizinischen Dienste von den Krankenkassen gestärkt werden. In den folgenden zwei Jahren folgte eine Umwandlung des MDK zu eigenständigen Körperschaften. Diese sind nun bekannt unter dem Namen Medizinischer Dienst oder kurz MD.

Auch der bundesweite Spitzenverband MDS wird in eine Körperschaft umgewandelt und aus dem GKV-Spitzenverband herausgelöst. Nach Abschluss der Phase firmiert der MDS dann als MD Bund.

Grafik zur Zusammenarbeit von MDK und GKV

Aufgaben des MD (ehemals: MDK)

Der Medizinische Dienst hat keineswegs nur die Aufgabe, im Auftrag der Pflegekassen Pflegebegutachtungen durchzuführen. Zu den maßgeblichen Tätigkeiten gehören außerdem:

  • Sicherung der Pflegequalität durch Qualitätskontrollen
  • Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, sofern einer Krankenkasse hier Zweifel vorliegen
  • Bewilligung von Therapien und anderer Rehamaßnahmen
  • Beratung der Krankenkassen sowie Stellungnahmen zu politischen Entscheidungsprozessen
  • Bewilligung von Hilfsmitteln und Bewertung neuartiger Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden
  • Patientenschutz und Prävention, z. B. bei Behandlungsfehlern oder der Bewertung von IGeL-Leistungen.

Wann wird der Medizinische Dienst (ehemals Medizinischer Dienst der Krankenkassen) eingeschaltet?

Wenn ein Mitglied Ihrer Familie pflegebedürftig ist, kommen Sie mit dem Medizinischen Dienst im Rahmen der Pflegebegutachtung in Kontakt. Die Pflegekasse schaltet den Medizinischen Dienst immer dann ein, wenn es um die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit geht. MD-Gutachter kommen in das häusliche Umfeld der Pflegebedürftigen, um die Selbstständigkeit zu beurteilen. Das kann im Rahmen einer Pflegegrad-Erstbeantragung notwendig sein oder dann, wenn Betroffene eine Höherstufung des Pflegegrades beantragt haben.

Beurteilung der Pflegebedürftigkeit durch das MD-Gutachten

Die MD-Pflegebegutachtung ist Grundlage für die Bewilligung von Pflegeleistungen. Da der Medizinische Dienst durch die Pflegekasse beauftragt wird, gibt es oft die Befürchtung, dass die Gutachter:innen bestrebt sind, die Ansprüche möglichst gering zu bemessen.

So erhalten Pflegebedürftige einen Pflegegrad: Schritt-für-Schritt-Anleitung

Um einen Pflegegrad zu erhalten, sind einige Formalitäten notwendig. Durch einen festgelegten Prozess stellt die Pflegekasse mit dem medizinischen Dienst sicher, dass die Einstufung in den Pflegegrad bei allen Antragsteller:innen gleich abläuft.

In 5 Schritten zum Pflegegrad:

  1. Stellen Sie bei der Pflegekasse einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung.
  2. Der medizinische Dienst (MD), früher medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK) prüft die Selbstständigkeit anhand von sechs Lebensbereichen im häuslichen Umfeld. In diesem Schritt erfolgt also die Pflegebegutachtung.
  3. Der medizinische Dienst (ehemals MDK) übermittelt die Ergebnisse in einem Gutachten und gleichzeitig eine Empfehlung für einen Pflegegrad an die Pflegekasse.
  4. Die Pflegekasse entscheidet über den Pflegegrad und teilt Ihnen die Entscheidung schriftlich mit.
  5. Sie nehmen den Pflegegrad an oder widersprechen dem Pflegekassen-Bescheid.
Abbildung zum Ablauf von Pflegeantrag

Richtlinien für das MD-Gutachten

Der Pflegebegutachtung liegt der §18 SGB XI zugrunde, wonach der MD Versicherte begutachtet, die einen Antrag auf Pflegeleistungen gestellt haben. Diese Pflegebegutachtung hat zum Ziel, die Pflegebedürftigkeit mithilfe des Pflegegrades darzustellen. Sie erfolgt im täglichen Wohnumfeld der Personen.

Die Gutachter:innen des MD sind dazu angehalten, neutral und nur nach ihrem Gewissen zu urteilen.

Eine Ausnahme von der häuslichen Pflegebegutachtung ist in dringlichen Fällen möglich, wenn z. B. jemand direkt nach der Entlassung aus dem Krankenhaus einen Pflegebedarf hat. Hier erfolgt die Beurteilung auf Basis der Aktenlage, das persönliche Gutachten folgt dann nach der Entlassung.

Auch im Rahmen der Corona-Pandemie verzichtete der MD bis einschließlich September auf persönliche Begutachtungen und führte diese lediglich telefonisch durch. Seit Oktober 2020 kommt der MD wieder zu Ihnen nach Hause und telefonische Begutachtungen sind in Ausnahmefällen möglich.

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Gut zu wissen!

Eine Pflegebegutachtung im Krankenhaus ist nicht vorgesehen. Das Personal des Sozialdienstes steht Ihnen in der Klinik allerdings zur Seite. Gemeinsam können sie einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen und sich auf die Pflegebegutachtung vorbereiten. Hierzu können Ihnen die Mitarbeiter:innen Fragen zu Ihrer Selbstständigkeit stellen. Zum Beispiel: Benötigen Sie Hilfe beim Zähneputzen?

Formale Bestandteile eines Widerspruchs des MD Pflegegrad Gutachtens

  • Schriftform
  • Wahrung der vierwöchigen Frist
  • eigenhändige Unterschrift
  • Angabe des Bescheids, gegen den der Widerspruch eingelegt wird
  • eindeutiger Verweis darauf, dass kein Einverständnis herrscht; der Begriff des Widerspruchs ist dafür nicht zwingend notwendig
  • Antrag auf Akteneinsicht nach § 25 Abs. 1 SGB X (nicht vorgeschrieben, aber sinnvoll)
Älteres Paar lesen sich Dokument durch

MD-Pflegenoten als Gütesiegel für ambulante und stationäre Pflegeeinrichtungen

Ein weiterer wichtiger Aufgabenbereich des MD ist die Kontrolle von Pflegeeinrichtungen zur Sicherung der Pflegequalität. Dabei prüft der MD jährlich sowohl ambulante als auch stationäre Pflegeeinrichtungen. Insgesamt fanden im Jahr statt. Aufgrund der Corona-Pandemie wurden vergleichsweise wenig Pflege-Qualitätsprüfungen durchgeführt – 3800 Prüfungen bezogen sich auf ambulante Pflegedienste und 6950 auf stationäre Pflegeeinrichtungen. Um die Qualitätskontrollen weiter zu verbessern, wurden zum 01. November 2019 die Qualitätsprüfungs-Richtlinien für die vollstationäre Pflege durch das MDK-Reformgesetz umgestellt. Fortan werden das interne Qualitätsmanagement und externe Prüfungen durch den MD kombiniert.

Abbildung zu MDK, Pflegekasse und Pflegeheim

Qualitätskriterien für die MD-Prüfung von ambulanten Pflegeeinrichtungen

Bei der ambulanten Pflege werden dabei vor allem die folgenden fünf Kriterien geprüft:

  1. Pflegerische Leistungen
  2. Ärztlich verordnete pflegerische Leistungen
  3. Dienstleistung und Organisation
  4. Befragung der Pflegebedürftigen
  5. Abrechnungsprüfung

Die Prüfung erfolgt einmal jährlich unangekündigt und dauert durchschnittlich 1–2 Tage. Das Verfahren unterscheidet dabei zwischen der Ergebnisqualität und der Strukturqualität, um sowohl die organisatorische Struktur als auch die Dienstleistungen zu bewerten.

MD-Überprüfung der Leistungen in der häuslichen Krankenpflege

Seit dem Jahr 2018 prüft der MD auch Abrechnungen, bei denen es ausschließlich um Leistungen der Häuslichen Krankenpflege geht, d. h. um Leistungen, die nicht von der Pflegekasse übernommen werden. Dazu zählen auch Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen nach dem Krankenversicherungsgesetz (SGB V) bei Pflegediensten, die ausschließlich Leistungen der Häuslichen Krankenpflege anbieten. Im Zentrum der Kontrollen stehen hier die Fragen:

  • Wurden die in Rechnung gestellten Leistungen tatsächlich erbracht?
  • Entsprachen die Leistungen den vertraglichen Vereinbarungen?

Aktuelle Berichte zu ambulanten und stationären Einrichtungen finden Sie auf der Seite des MD Bund. Für die Überprüfung der häuslichen Krankenpflege durch den MD gelten festgelegte Kriterien.

Häufig gestellte Fragen rund um den MDK

Die MD-Prüfung findet in stationären und ambulanten Pflegeeinrichtungen statt. So stellt der MD (ehemals: MDK) die Qualität der Pflege sicher. Interessierte können sich direkt bei der Pflegeeinrichtung informieren, wie lange die letzte MD-Prüfung her ist.

Welchen Pflegegrad Pflegebedürftige zugeteilt bekommen, entscheidet die Pflegekasse. Als Entscheidungsgrundlage dient das Pflegegutachten, dass der medizinische Dienst, ehemals medizinischer Dienst der Krankenversicherung, anfertigt.

Das MDK-Reformgesetz ist am 01. Januar 2020 in Kraft getreten und stärkt die Unabhängigkeit des MD. Im Jahr 2021 wurden alle MDK in Körperschaften des öffentlichen Rechts abgeändert.

Die Krankenkassen sind dazu angehalten, die Arbeitsunfähigkeit bei Versicherten durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen. Nämlich dann, wenn es Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit gibt. Auch um den Behandlungserfolg zu sichern oder um die Arbeitsfähigkeit wieder herzustellen, wird der MD eingeschaltet.

Die Pflegekassen beauftragen den Medizinischen Dienst mit der Pflegebegutachtung, wenn eine Person einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt hat. Durch die Pflegebegutachtung ist die Zuteilung eines Pflegegrades durch die Pflegekasse möglich.

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