Pflegehelden Bielefeld klärt auf: Was bedeutet pflegebedürftig – der Begriff in der gesetzlichen Pflegeversicherung

Die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit

Um Leistungen zu erhalten, muss der Versicherte die Vorversicherungszeiten erfüllt haben. Das heißt, er muss in den vergangenen zehn Jahren mindestens zwei Jahre lang in der gesetzlichen Pflegeversicherung pflichtversichert, freiwillig versichert oder über eine Familienversicherung versichert gewesen sein und Beitragszahlungen geleistet haben. Um als pflegebedürftig anerkannt zu werden, muss der Hilfebedarf dauerhaft bestehen, wobei eine Dauer von mindestens sechs Monaten vorausgesetzt wird. Wer nur vorübergehend pflegebedürftig ist, erhält gegebenenfalls Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Pflegekasse prüft außerdem, ob ein anderer Sozialleistungsträger verpflichtet ist, die Pflegekosten zu übernehmen, zum Beispiel die Unfallkasse nach einem Arbeitsunfall.

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit

Der Begriff der Pflegebedürftigkeit ist genau definiert und hat sich mit der Einführung des Pflegestärkungsgesetzes II geändert. Seit Inkrafttreten der gesetzlichen Pflegeversicherung ist das die weitreichendste Reform, durch die die Pflegebedürftigkeit neu definiert und die bisherigen Pflegestufen durch fünf Pflegegrade ersetzt wurden. Bis Ende 2016 bekamen die Menschen finanzielle Unterstützung, die Hilfe bei der körperlichen Pflege benötigten. Es waren vor allem Demenzkranke, die bestenfalls Basisleistungen in Anspruch nehmen konnten, da sie in der Lage sind, sich selbst zu waschen und anzukleiden. Ihre notwendige Rundumbetreuung blieb für die Zuordnung in die damals noch als Pflegestufe bezeichnete Pflegebedürftigkeit unberücksichtigt. Dieser Ungerechtigkeit wurde mit der Einführung eines neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffes seit dem 1. Januar 2017 Rechnung getragen. Er berücksichtigt erstmals alle für die Pflegebedürftigkeit relevanten Aspekte, nämlich die körperlichen, die seelischen und die geistigen Einschränkungen. Maßstab für die Begutachtung ist jedoch nicht der negative Aspekt der Einschränkung, sondern der Grad der Selbstständigkeit. Danach prüft der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK), welche Aufgaben ein pflegebedürftiger Mensch selbstständig erledigen kann und in welchen Bereichen er Unterstützung braucht.

Die für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit relevanten Lebensbereiche

Bei der Begutachtung durch den MDK werden acht verschiedene Lebensbereiche untersucht. Um den Grad der Pflegebedürftigkeit feststellen zu können, prüft der MDK die Fähigkeiten des Pflegebedürftigen in diesen acht Lebensbereichen:

• Mobilität: Die Mobilität befasst sich mit der Frage, inwieweit der Pflegebedürftige in der Lage ist, allein aus dem Bett aufzustehen und sich selbstständig in der Wohnung zu bewegen.
• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Ist der Pflegebedürftige in der Lage, sich zu orientieren und Risiken zu erkennen?
• Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Dazu gehören beispielsweise vermehrte Unruhe in der Nacht oder Aggressivitä
• Selbstversorgung: Zur Selbstversorgung gehören neben der selbstständigen Ernährung auch das selbstständige Waschen und Anziehen.
• Selbstständiger Umgang und Bewältigen von krankheits- und therapiebedingten Belastungen und Anforderungen: Ist die pflegebedürftige Person in der Lage, ihre Medikamente eigenverantwortlich einzunehmen, und kommt sie mit Hilfsmitteln im Alltag zurecht?
• Soziale Kontakte und Gestalten des Alltagslebens: Hier prüft der MDK, inwieweit eine Person in der Lage ist, ihren Tagesablauf selbstständig zu gestalten.
• Außerhäusliche Aktivitäten: Kann sich der Pflegebedürftige selbstständig außerhalb des Hauses bewegen und ist er in der Lage, zum Beispiel öffentliche Verkehrsmittel zu nutzen?
• Haushaltsführung: Ist der Pflegebedürftige in der Lage, selbstständig finanzielle und behördliche Angelegenheiten zu regeln und selbstständig einkaufen zu gehen?

Die beiden letztgenannten Bereiche, die „außerhäuslichen Aktivitäten“ und die „Haushaltsführung“, fließen nicht in die Bestimmung eines Pflegegrades ein. 

Das Punktesystem als Maßstab für die Einstufung in einen Pflegegrad

In jedem der genannten Bereiche werden Punkte vergeben, die unterschiedlich gewichtet werden und letztendlich das Gesamtergebnis bestimmen. Während die Selbstversorgung einen Anteil von 40 Prozent an der Gesamtbewertung hat, wird die Mobilität lediglich mit 10 Prozent berücksichtigt. Am Ende ergibt sich ein Wert, der zwischen 0 und 100 Punkten liegt, anhand dem eine Einstufung in einen Pflegegrad vorgenommen wird:

• unter 12,5 Punkte:
  kaum Einschränkungen der Selbstständigkeit, sodass der Antragsteller keinen Anspruch auf Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung hat
• 12,5 bis 27 Punkte:
  Pflegegrad 1 – geringe Einschränkung der Selbstständigkeit – Basisleistungen
• 27 bis 47,5 Punkte:
  Pflegegrad 2 – erhebliche Einschränkung der Selbstständigkeit – Grundleistungen
• 47,5 bis 70 Punkte:
  Pflegegrad 3 – schwere Einschränkung der Selbstständigkeit – umfangreiche Leistungen
• 70 bis unter 90 Punkte:
  Pflegegrad 4 – schwerste Einschränkung der Selbstständigkeit – umfangreiche Leistungen
• 90 bis 100 Punkte:
  Pflegegrad 5 – schwerste Einschränkung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen an die Pflege – Höchstleistungen

Es ist wichtig, sich mit den Kriterien auseinanderzusetzen, die maßgeblich sind für die Einstufung in einen Pflegegrad. Das gilt gleichermaßen für den Besuch des MDK. Wie Sie sich darauf vorbereiten können, erfahren Sie hier (Verlinkung mit Beitrag über die Vorbereitung auf den MDK).